基本养老保险关系转移接续申请表.doc

基本养老保险关系转移接续申请表 姓 名 　 性 别 　 公民身份 号码 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 原个人 编号 　 户籍 所在地 　 原参保 所在地 区名称 原参保地社 保机构行政 区划代码 　 原参保地社保机构名称 　 原参保地社保机构联系电话 　 原参保地 社保机构 地址 　 原参保地社保机构邮政编码 　 　 　 　 　 　 　 　 参保单位（章）: 申请人（签字）： 联系电话： 联系电话： 年 月 日 年 月 日 基本养老保险关系转移接续申请表(范本) 姓 名 　张三 性 别 男 公民身份 号码 　 3 5 X X　 X X X　 X　 X X X　 X　 X　 X　 X　 X　 X　 　 原个人 编号 　35XXXXXX 户籍 所在地 XXXXX省XXXX市XXXX县XXXXX村 原参保 所在地 区名称 XXXX省XXXXX市（县） XXXXXXXXXXXXX 原参保地社保机构名称 　XX市（县） 原参保地社保机构联系电话 　XXXXXXXXXXXXXXXXXX 原参保地 社保机构 地址 　XXXXXXXXXXXX 原参保地社保机构邮政编码 　 X　 X X X　 X　 X　 　 参保单位（章）: 申请人（签字）：XXXXXXX 联系电话：XXXXXXXXX 联系电话：XXXXXXXXX 年 月 日 年 月 日 基本医疗保险关系转移接续申请表 (此表由申请人或代办人填 写) 编号：(省份简称)(统筹区名)(年份)(第XXXXXXX号) 参保人员信息 姓名 性别 年龄 社会保障号 联系电话 户籍地址 户籍类型① □居民 □农业 □非农业 □台港澳 □外籍 联系地址 邮政编码 现参加的基本医疗保险类型 □职工医保 □城镇居民医保 □新型农村合作医疗 □城乡居民基本医保 □其他（请说明） 转出地社会保险经办机构信息 机构名称 联系电话 行政区划代码② 机构地址 邮政编码 申请人信息（若参保人办理，则不需填写） 姓名 公民身份号码 与参保人关系 联系电话 联系地址 邮政编码 申请人（签字）： 申请时间： 年 月 日 注：1.户籍类型填写：已进行户籍改革的地区，选填居民；尚未进行户籍改革的地区， ②在本市参加职工基本医保实际缴费年限满10年； 选填农业或非农业。 ③涉及到1998年7月1日之前的符合国家规定的连续工龄和工作年限 2.行政区划代码填写：根据人力资源社会保障部制定的各地行政区划代码表填写。 以及缴纳基本养老保险年限的，还须满足1998年7月至2003年12月 3.职工享受本市退休人员医保待遇须同时满足以下条件： （必缴段）的连续缴费。 ①职工基本医保累计缴费年限（含实际缴费年限及视同缴费年限）男满25年、 4.本表一式两份,一份交转入地社保经办机构，一份由申请人或参保 女满20年； 单位留存。 基本医疗保险关系转移接续申请表（范本） (此表由申请人或代办人填 写) 编号：(省份简称)(统筹区名)(年份)(第XXXXXXX号) 参保人员信息 姓名 张三 性别 男 年龄 33 社会保障号 ****************** 联系电话 *********** 户籍地址 **省**市**街道 户籍类型① □居民 □农业 □非农业