护理常规操作并发症文档.docVIP

第一篇 基础护理技术操作、并发症及不良后果处理 第一章 体温、脉搏、呼吸测量法 操作、并发症及不良事件处理 一 、 操作评估 （一）评估患者的身体状况、意识、年龄、病情、合作程度和治疗情况。 （二）评估患者适宜的测温方法和测量部位皮肤状况。 （三）排除影响体温、脉搏、呼吸测量准确性的因素。 （四）观察患者发热情况，判断热型。 二、操作流程 三 、 操作并发症处理 （一）汞中毒 1、发生原因 （1）体温计质量不符合要求，有破损。 （2）患者在测量体温时不慎将体温计损坏。 （3）护士选择测量体温的方法不正确。 2、临床表现 （1）咽部肿痛、流延、口渴、腹痛、腹泻等症状。 （2）严重者出现呕血、便血。 （3）部分患者还可能出现视力模糊、视野缩小、听力减退、体温升高等症状。 3、预防 （1）在测量体温前检查体温计是否完好。 （2）婴幼儿、精神异常、昏迷、口腔疾病、口鼻手术、张口呼吸者禁止口温测量。腋下测量时，有专人守护，防止意外。 （3）如将水银误服，应立即采取防汞中毒的措施，如口服蛋清或牛奶，病情允许嘱患者食粗纤维食物，促进水银的排出。 4、处理流程 及时清除口腔内的玻璃碎片 → 查看皮肤、粘膜是否破损→ 采取放汞中毒的措施 → 遵医嘱对症处理 → 处理残留在现场的水银 → 保持室内通风 → 严密观察病情变化 → 记录 （二）皮肤破损 1、发生原因 （一）体温计质量不符合要求，有破损。 （二）患者在夹体温表时用力不当或夹放位置不合适。 （三）测量腋温时卧位方法不正确。 （四）插入肛表时用力过大。 2、临床表现 皮肤有划痕、戳伤。 3、预防 （1）在测量体温前检查体温计是否完好。 （2）测量腋窝时前臂屈肘过胸，体温计水银端放在腋窝深处，过度消瘦的患者不宜测量腋温。 （3）测量体温时，夹体温表的肢体保持不被受压。 （4）插入肛表时动作轻柔，为小儿插入肛表时护士应守护在床旁并用手扶托体温计，防止失落或折断。 4、处理流程 查看皮肤破损程度 → 通知医生 → 遵医嘱处理 → 及时清理破损的体温表碎片 → 处理残留在现场的水银 → 严密观察皮肤变化 → 记录 四、操作不当所致不良后果 （一）体温测量法操作不良后果处理 1、不良后果：测得数据失真。 2、发生原因 （1）患者在测量体温前30min有剧烈运动，进食，进冷热饮，洗澡坐浴灌肠情绪不稳定。 （2）体温计质量不合格。 （3）在患者的患侧上肢测量体温。 3、预防 （1）间隔30min重新测量。 （2）检查体温计是否完好，水银柱应在35℃以下。 （3）发现所测体温与病情不符，查找原因，给予复查。 （二）脉搏测量法操作不良后果处理 1、不良后果：测得数据失真。 2、发生原因 （1）患者在测量脉搏前30min有剧烈运动。 （2）测量手法不正确。 （3）测量时间不足。 （4）选择患侧上肢测量脉搏。 3、预防 （1）先休息30min再测量。 (2)操作者不可用拇指诊脉，因拇指小动脉波动较强，易于患者的脉搏混淆。 (3)脉搏异常者，测量脉搏时应测1min，有些异常脉搏在1min内仅出现1次，用测定15s乘4的方法测量，可能会遗漏不太频发的不正脉。 (4)患侧肢体麻痹血循环不好可能会导致测量值出现误差。 (三) 呼吸测量法操作不良后果处理 1、不良后果：测得数据失真。 2、发生原因 （1）患者在测量呼吸前有剧烈运动，疼痛。 （2）情绪不稳定。 （3）特殊患者测量时间过短。 3、预防 （1）保持安静的状态下测量。 （2）呼吸频率受意识的影响，应在患者不知情的情况下测量。 （3）呼吸微弱不易观察时，可以少许棉花置于鼻孔处。呼吸不规律的患者，测呼吸的时间不得少于1min。 第二章 血压测量法操作、并发症及不良后果处理 一 、 操作评估 （一）评估患者的意识、年龄、病情、合作程度和治疗情况。 （二）评估患者适宜的测量方法和测量部位皮肤情况。 （三）排除影响测量血压准确性的因素。 二、 操作流程 三 、 操作并发症处理 （一）皮肤受损 1、发生原因 袖带过窄，缠绕过紧或时间过长，使局部血供受阻，引起皮肤损伤。 2、临床表现 局部皮肤出现青紫、瘀斑、肢体麻木、肢温降低，严重时出现皮肤破溃。 3、预防 （1）选择合适的袖带，松紧度以能入一指为宜。 （2）经常检查测量的局部皮肤，保持手臂血液循环畅通。 （3）尽可能在测血压之前缠绕袖带，测量结束后解除袖带。 4、处理流程 停止在皮肤受损肢体测量→在患侧肘部及躯干之间垫一软枕并抬高患肢→观察局部皮肤→记录 四、操作不当所致不良后果处理 （一）不良后果 测得数据失真。 （二）发生原因 1、患者在测量血压前有剧烈运动。 2、测量部位选择不当。 3、在患侧肢