抗心率失常药.docVIP

心律失常 （一)期前收缩 概念 期前收缩亦称过早搏动、期外收缩，简称早搏。是一种提早的异位心搏。按起源部位可分为窦性、房性、房室交接处性和室性四种。其中以室性最多见，其次为房性，窦性过早搏动罕见。过早搏动是常见的异位心律。可发生在窦性或异位性（如心房颤动)心律的基础上。可偶发或频发，可以不规则或规则地在每一个或每数个正常搏动后发生，形成二联律或联律性过早搏动。 病因 过早搏动可发生于正常人。但心脏神经官能症与器质性心脏病患者更易发生。情绪激动、神经紧张、疲劳、消化不良、过度吸烟、饮酒或喝浓茶等均可引起发作，亦可无明显诱因，洋地黄、钡剂、奎尼丁、拟交感神经类药物、氯仿、环丙烷麻醉药等毒性作用，缺钾以及心脏手术或心导管检查都可引起。冠心病、晚期二尖瓣病变、心脏病、心肌炎、甲状腺功能亢进性心脏病、二尖瓣脱垂等常易发生过早搏动。诊断依据及鉴别诊断 1．病史、症状由于患者的敏感性不同，可无明显不适或仅感心悸、心前区不适或心脏停跳感。高血压、冠心病、心肌病、风湿性心脏病病史的询问有助了解早搏原因指导治疗，注意询问近期内有无感冒、发热、腹泻病史有助是否患急性病毒性心肌炎的判断。洋地黄类药物、抗心律失常药物及利尿剂的应用有时会诱发早搏的发生。 2．体检发现除原有基础心脏病的阳性体征外，心脏听诊时可发现在规则的心律中出现提早的心跳，其后有一较长的间歇（代偿间歇)，提早出现的第一心音增强，第二心音减弱，可伴有该次脉搏的减弱或消失。 3．辅助检查心电图对早搏有诊断意义：过早搏动的共同心电图特征为较基本心律提早的一次或多次P-QRS波群。 进一步检查 24小时动态心电图可详细记录早搏发生的多少，发生的规律，治疗效果等。怀疑心肌炎者可行血心肌酶学检查。心脏超声检查可发现瓣膜病、心肌病和部分冠心病患者。长期服用利尿剂和怀疑洋地黄中毒者应测定血电解质，必要时测定血洋地黄浓度。怀疑甲状腺功能亢进的应检查甲状腺功能。 治疗 应参考有无器质性心脏病，是否影响心排血量以及发展成为严重心律失常的可能性而决定治疗原则。 无器质性心脏病基础的过早搏动，大多不需特殊治疗。有症状者宜解除顾虑，由紧张过度、情绪激动或运动诱发的过早搏动可试用镇静剂和β受体阻滞剂。 频繁发作，症状明显或伴有器质性心脏病者，宜尽快找出早搏发作的病因和诱因，给予相应的病因和诱因治疗，同时正确识别其潜在致命可能，积极治疗病因和对症治疗。 除病因治疗外，可选用抗心律失常药物治疗，房性和房室交接处早搏大多选作用于心房和房室交接处的I a, I c, II,Ⅳ类药，而室性早搏则多选用作用于心室的Ⅰ类和Ⅲ类药。有潜在致命危险的室性早搏常需紧急静脉给药，以Ib类为首选。急性心肌梗死初期仍常首选静脉内利多卡因。心肌梗死后若无禁忌，则常用β受体阻滞剂治疗。 近年研究提示，抗心律失常有增加死亡率危险。即使有心脏病患者控制室性过早搏动，亦无证据证明使猝死率降低（除心肌梗死后用β受体阻滞剂外)。因此应用抗心律失常药应权衡其利弊。国内曾有非心肌梗死心律失常患者（主要为过早搏动)较大系列多中心试验、较长时期随访，室上性心律失常用普鲁帕酮、莫雷西嗪，室性心律失常用普鲁帕酮、莫雷西嗪、美西律治疗具有一定疗效，未发现严重心脏事件，但用药过程中仍需密切随访监测其效果和可能产生的不良反应。对有心功能不全者尤需谨慎。 （二)窦性心动过速 概念 成人窦房结冲动形成的速率超过每分钟100次，称为窦性心动过速，速率常在每分钟101~160次之间。窦性心动过速开始和终止时，其心率逐渐增快和减慢。 病因 健康人运动和情绪紧张可引起心动过速。酒、茶、咖啡和药物如异丙肾上腺素和阿托品常引起窦性心动过速。在疾病状态中常见的病因为发热、低血压、缺氧、心功能不全、贫血、甲状腺功能亢进症和心肌炎。 诊断 心电图显示窦性P波，P波速率超过每分钟100次，P-R间期大于0.12s。 鉴别诊断 本病需与房性心动过速进行鉴别，其鉴别主要靠心电图： 房性心动过速，P波多低小而不清晰，P一P规则，心房率在160一280次／分之间。而窦性心动过速特点是： 1．一系列规则而快速（100~200次／分)的窦性P波，频率多不很快。 2. P波形态和方向与未发作时间窦性P波相同。 3．可有窦性期前收缩，其连结间期与发作心动过速开始时连接间期相等，发作停止后的间歇可恰等于一个窦性周期或更长。 鉴别要点在于房性者其P波与窦性心律的P波不同。 进一步检查 主要是寻找可以引起窦性心动过速的疾病，如发热、低血压、缺氧、心功能不全、贫血、甲状腺功能亢进症和心肌炎等。 治疗 治疗主要是针对病因，必要时可应用镇静剂或β受体阻滞剂。 （三)窦性心动过缓 概念 窦性心律慢于每分钟60次称为窦性心动过缓。 病因 窦性心动过缓可见于健康的成人，尤其是运动员、老年人和睡眠时。其他原因为颅内压增高、血钾过高