麻醉深度监测供参习.doc

麻醉深度监测的进展和展望 岳云 作为一个医学分支学科，麻醉学在经历了150多年的迅猛发展后，学科的最基本问题仍未解决。这个基本问题就是全身麻醉深度的定义和监测。正是由于这个基本问题的悬而未决，才导致术中知晓（awareness）这一严重的全麻并发症伴随着麻醉学的发展历程，始终困扰着历代麻醉医师。在肌肉松弛药临床应用以前，麻醉医师常担心麻醉偏深带来危险。肌肉松弛药的临床应用以后，全身麻醉趋于偏浅，麻醉医师常常担心麻醉偏浅，带来术中知晓等并发症。随着时代的进步和患者对医疗服务的期望值增高，人们不仅仅要求麻醉医师在全身麻醉中能保证患者意识消失、无痛、肌松、避免术中知晓等并发症，还要求能精确地给予适量麻醉药物，避免昂贵麻醉药品的浪费，减少麻醉后恢复室的滞留时间或出院时间，从而控制医疗成本。这使得麻醉医师麻醉中既不能少给药也不能多给药，处于两难境地。可见全身麻醉深度的精确的监测和判断已成为一项亟待解决的课题。 一、 全身麻醉和全身麻醉深度的定义 全身麻醉和麻醉深度的定义是麻醉学领域里争议较多，富有情感色彩和主观性的一个题目。近年来，许多学者从历史的、临床的、科学的、理论的和哲学的角度对其进行了思辩，使我们对该问题的理解更深了一层。定义全身麻醉和麻醉深度必须先了解与全麻相关的主要生理过程。 全身麻醉相关的主要生理过程 记忆（memory） 记忆是个体对其经验的识记、保持以及再认或回忆。从信息加工的角度看，记忆就是对输入的信息编码、储存和提取。记忆的形成涉及许多脑区包括海马、杏仁核、前额叶和其它感觉和运动皮层。麻醉药物可以影响上述一些或全部区域导致遗忘（amnesia）。通常讨论的与麻醉有关的记忆是外显记忆和内隐记忆。外显记忆是个体需要有意识地主动地收集某些经验用以完成当前任务时表现出的记忆，它所涉及到的是被试者明确地意识到的，并能提取出来的信息，被试者能回忆起一些特定的事件如一场足球赛或他的婚礼日等。内隐记忆是指在不需要意识或有意回忆的情况下，个体的经验自动对当前任务产生影响而表现出来的记忆，其特点是人们并没有觉察到自己拥有这种记忆，也没有下意识地提取这种记忆，但它却在特定任务的操作中表现出来，诸如残词补全、词干补笔、词汇判断等。研究表明在较低浓度的麻醉药作用下，外显记忆能被阻滞，而内隐记忆仍可存在，其作用机理还不清楚。 意识（consciousness） 意识如何定义也是个难题，Bonhomme将麻醉下意识的消失（LOC，loss of consciousness）定义为清醒程度和脑的认知功能包括对环境的知觉、思考、注意（attention）和记忆等的可逆性改变。产生意识的生理过程和相关解剖结构不甚明了，麻醉药物诱导意识消失的作用位点也知之甚少。一些位点可能参与意识的形成如大脑皮层、丘脑和网状结构，麻醉药物可影响这些区域。Alkire和他的同事们使用正电子发射断层扫描（PET, positron emission tomography）技术作为了解麻醉药物作用位点的间接方法研究了氟烷、异氟醚和异丙酚对脑代谢的影响，发现上述麻醉药抑制皮层、丘脑和网状结构的代谢。但各位点是同等地有助于意识的消失还是其中某个位点比其它位点更关键，还需要研究。Fiset等使用PET技术研究了异丙酚的效应发现异丙酚可使内侧丘脑和其它与觉醒（arousal）有关的脑区代谢下降。这些研究表明异丙酚主要通过作用于与觉醒有关的结构产生意识消失的效应。要完全明白麻醉药物如何影响意识仍需做大量的工作。 意识和记忆既相互独立又密切相关。麻醉下意识与记忆的密切相关表现在麻醉药物和镇静催眠药物随着血浆浓度的增加不仅仅导致镇静深度增加，同时削弱记忆功能，即意识程度影响记忆功能。但意识和记忆又是各自相对独立的不同的概念，它们各自具有不同神经解剖基础。已有证据表明：未接受任何药物输注的受试者，不同的神经解剖区域分别中介觉醒、注意和记忆过程。从理论上讲，这也说明一种麻醉药物引起的镇静（反映意识）和遗忘（反映记忆）是可以分离的两个不同效应。麻醉药物的镇静和遗忘效应变化的同向性（随着镇静的加深，记忆功能削弱）常常掩盖了我们对这两个成分的可分离性的认识。分离麻醉药物的镇静和遗忘效应的最好的方法是使用不同的麻醉药物如咪唑安定、异丙酚、芬太尼和硫贲妥钠等使受试产生同等的镇静水平，然后研究各药在同一镇静（意识）水平下产生的不同遗忘效应。Veselis采用事件相关电位（ERP, event related potential）研究了咪唑安定、异丙酚的镇静和遗忘效应，发现中枢神经系统存在一些结构与觉醒、注意和记忆都有关，且咪唑安定、异丙酚对记忆系统和觉醒-注意-镇静系统有不同的效应。此结果进一步证实了上述意识和记忆的关系。我们的研究也表明随着异丙酚镇静深度的加深，记忆功能逐步削弱，但镇静到OAA/S