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科技型中小企业融资需求调查表 一、企业基本信息　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　单位：万元 企业名称 项目名称 注册资本 成立时间 员工数量 技术人员数量 研发人员比例 地址 邮政编码 联系方式 姓名 办公电话 手机 传真 Email QQ 法人代表 财务负责人 项目负责人 企业类型 (　)高新技术企业 (　)创新型企业 (　)创新型试点企业　(　)创新型培育企业 (　)技术先进型企业(　)专利优势企业 其他：　　　　　　　　　　　 所在园区 (　)国家级高新区 (　)省级高新区 (　)大学科技园 (　)科技企业孵化器　 (　)经济开发区　 (　)其它园区： （园区名称）　　　　　　　　　　 所属十大产业 （　）绿色食品产业（　）煤化石化产业（　）矿产经济产业 （　）林产品加工业（　）新材料产业　（　）生物产业　　 （　）新能源装备制造产业　（　）新型农机装备制造产业 （　）交通运输装备制造产业（　）现代服务业 所属领域 (　)新能源 　(　)新材料　 (　)高端装备制造　 (　)生物医药 (　)新一代信息技术　 　 (　)现代农业　 (　)民生科技 企业所处成长阶段 (　)初创期 (　)成长期 (　)成熟期　　(　)拟上市期 二、企业融资经历（近三年）（可增加行） 融资年月 融资金额 融资方式 融资机构 融资用途 融资成功关键 三、企业融资意向 预计融资时间 融资金额 融资方式 融资机构 融资用途 融资主要困难 注：融资经历及意向处请勾选； 融资方式可选择：A 贷款 B 担保 C 风险投资 D 知识产权质押 E PE F IPO G其它 （请填写）； 请写清投资人名称； 融资用途：A 产品研发 B设备购置 C 厂房建设 D 市场开拓 E 扩大产能 F 科技保险　G其它 （请填写）。 四、企业可接受的担保方式 （可多选） A 房产抵押 B 票据或存单质押 C 抵押+知识产权质押 D 保理 E 应收账款质押 F仓单质押 G 机器设备抵押 H 股权质押 I 担保公司保证 J 担保公司保证+知识产权质押 K其它 （请列明） 五、企业股东基本情况 股东名称 出资额 所占比例 出资形式 如主要股东经营多家企业请列出 注：出资形式为： A货币 B实物 C知识产权 D土地使用权 E其他 （请填写） 六、企业行业地位 （一）企业年销售收入规模在行业所处的地位(　)位居前列 (　)一般水平 (　)较低水平），若处于行业前列，估计企业在全国该行业内排名前 位。企业是否被国内行业协会等组织评为行业龙头企业、百强企业等荣誉称号，如有请填写： 行业协会（组织）名称 称号名称 授予时间 （二）企业在行业内主要竞争对手及其基本情况 竞争对手名称 市场占有情况 主要产品 竞争优势 与竞争对手相比，企业产品的市场竞争优势主要体现在（多选）： (　)价格 (　)技术 (　)质量 (　)性能 (　)服务 (　)品牌 (　)便利性 （三）企业在产业链上的位置　　（）居于上游（）居于中游（）居于下游 七、企业产品、品牌情况 产品系列1 产品系列2 产品系列3 名称 商标名称 商标称号 品牌自主性 应用行业 产品认证1 年销售收入（万元） 全国市场占有率（%） 全省市场占有率（%） 政策影响情况 主要目标市场 市场增长情况（%） 年出口额（万美元） 八、企业技术创新 （一）企业技术创新投入情况 项目 2011年 2012年 2013年预计 研发投入（万元） 占当年销售收入的比例（%） 新产品数量 新产品年销售收入占当年总销售收入的比例 承担国家科研计划(项) 获资助金额(万元) 省级科研计划(项) 获资助金额(万元) 知识产权申报(项) 知识产权授权(项) 购买有专利技术或专利技术特许经营权（项） 支出金额 （二）企业参与、主持技术标准情况 标准名称 标准类别　 参与/主持 主持单位 发布