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急性凝血功能异常的诊断与处理1
急性凝血功能障碍的诊断与处理 金 洁 急性凝血功能障碍的诊断与处理 金 洁 病例介绍1 患者女性,45岁,因乏力、皮肤瘀斑入住我院急诊室,查体(晚间)体温39.5度,皮肤多处瘀斑、意识欠清,血常规WBC 7.9×109/L, Hb 65g/L, Plt 12×109/L 如何检查?诊断? 病例介绍2 女性,65岁,原发性肝癌术后3天,腹腔引流管血性液体1000ml/d,肝功能ALT120U,T-Bil 124, D-Bil 78, 血常规WBC 5.9×109/L, Hb 75g/L, Plt 23×109/L,DIC:APTT 78”,PT 45”,FG 0.5g/L 考虑出血原因?处理? 病例介绍3 男性,31岁,腰背部疼痛1天入院,查体腰背部可见大片瘀斑,痛苦貌,血压正常,血常规正常 该做何检查?如何处理? 临床表现 出血: 皮肤大片瘀斑 静脉穿刺处出血不止 内脏出血:呕血、便血等 血液不凝或高凝 导致凝血功能障碍的因素 凝血因子缺乏 血小板减少或功能障碍 血管功能异常 急性凝血障碍的疾病 DIC 血友病 严重肝病 Vit K缺乏 血管性血友病 TTP 出血表现伴意识不清 DIC TTP 严重肝病 DIC 有诱因有原发病, 如感染、外伤、手术、胎盘内置、死胎、肿瘤、血型不合的输血等 临床表现:大片瘀斑或出血、不易用原发病解释的休克、微血管栓塞导致脏器功能衰竭 实验室检查:Plt 、凝血象异常、 3P+、D-二聚体升高 鉴别诊断 血栓性血小板减少性紫癜(TTP) 溶血尿毒综合症 严重肝功能异常 药物:肝素,其他活血药物 治疗 原发病治疗:非常重要 肝素:低分子肝素,100IU/kg.d,皮下注射 注意事项: 1)检测APTT,以延长60%左右为宜 2)以下情况慎用:大手术、活动性出血、 DIC晚期 补充凝血因子、血小板 抗纤溶治疗:晚期DIC有纤溶亢进 TTP 临床表现:”五联症”: 发热,神经精神异常,微血管病性溶贫,血小板减少,肾功能异常 特点:起病急,来势凶,病情进展快 溶血为血管内溶血 治疗及时预后好 血浆置换 TTP的临床表现 发热:发热原因常不清,无感染征象,体温38-40°C 出血:以皮肤粘膜出血为主,严重者可颅内出血 贫血:为微血管性溶血性贫血,有黄疸,尿色深 神经精神症状:意识紊乱、头疼、失语、惊厥、偏瘫等,以一过性、多变性、反复性为特征 肾脏损害:肌酐、尿素氮升高,血尿、管型尿等 诊断 临床表现 实验室检查:头颅CT或MRI无明显异常 破碎红细胞2% LDH升高,尤其是1000 游离Hb升高 间接胆红素升高 VWF-CP活性下降,抗酶活性升高 肾功能异常 血小板减少 治疗 血浆置换 肾上腺皮质激素 VCR 美罗华 DIC与TTP的鉴别 DIC往往有原发病、休克、黄疸不重或无、凝血功能异常 TTP一般无休克、无凝血象异常、黄疸重、意识不清多变 严重肝病 黄疸:特点 意识不清是由于肝昏迷 肝功能异常 凝血因子全部异常:PT、APTT、TT均延长 治疗 原发病治疗 补充凝血因子、输血小板 血友病 血友病甲约占80-85%,VIII因子缺乏 血友病乙约占15-20% 临床表现 外伤后出血(部分自发性):关节出血最常见,膝关节最多;皮下或肌肉内出血;腰部或后腹膜血肿 实验室 APTT延长PT正常 纠正试验 直接测凝血因子活性 治疗 一旦出血应立即治疗:补充VIII因子或IX因子;如果当地没有VIII因子或IX因子应立即补充新鲜血浆或新鲜冰冻血浆 出血的一般处理原则 治疗:立即输凝血因子 1)休息:腿、或上肢放置舒适位置 2)冷敷:用毛巾包一些碎冰块冷敷肿胀 处,敷5分钟,停10分钟,不 要伤着皮肤。 3)压迫:使用绑带绑患处关节 4)抬高:减少肿胀 禁用药物 阿司匹林(乙酰水杨酸):该药会阻止血小板聚集、阻止血凝块形成。 一些感冒药具有抗组胺作用对血小板也有作用,应慎用。 维生素K缺乏 长期低脂饮食 胆道疾病或
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