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巴彦淖尔市临河区 社区卫生服务中心档案 机构名称____________________ 法 人____________________ 负 责 人____________________ 机构地址____________________ 机构执业许可证登记号 ____________________________ 巴彦淖尔市临河区卫生局 巴彦淖尔市临河区社区卫生服务中心档案内容 1、机构基本情况 2、机构人员情况 3、业务用房平面图 4、社区卫生服务机构依法执业承诺书 5、社区卫生服务中心验收记录表 机 构 基 本 情 况 机构名称 法人或负 责人近期 免冠2寸 彩照 登 记 号 所有制形式 地 址 （必须详细到门牌号） 联系电话 传 真 法定代表人 姓名 性别 主要负责人 姓名 性别 出生年月 专业 出生年月 专业 职务 职称 职务 职称 最高学历 最高学历 建筑面积 业务用房面积 服务对象 观察床位数 注册资金 诊疗科目 备注: 人 员 情 况 姓名 专业 （医师、护理药剂、医技） 资格证书编号 注册证书编号 职称 执业范围 注：人员情况栏如不够，请自行另附页 人员（1）身份证复印件（2）资格证书复印件（3）执业证书复印件（4）专业资格证书复印 （5）毕业证复印件 请以科室为单位附后 业 务 用 房 平 面 图 （单位：米） 北 东 社区卫生服务机构依法执业承诺书 　 一、严格遵守国家有关法律、法规，规章和技术规范，加强对医务人员的教育，实施全面质量管理，预防服务差错和事故，确保服务安全。 二、按照《城市社区卫生服务机构管理办法（试行）》规定的服务功能和执业范围，履行提供社区公共卫生服务和基本医疗服务的职能。 　 三、妥善保管居民健康档案，保护居民个人隐私。 四、《医疗机构执业许可证》，从业人员照片、资质复印件悬挂于醒目之处。 　 五、按照《医疗机构执业许可证》核准登记的诊疗科目、地址开展诊疗活动。 　 六、不使用非卫生技术人员开展诊疗活动。 七、严格执行《药品管理办法》，不使用过期药品和国家公布的不合格药品，不从非法渠道购进药品。 七、严格按照《处方管理办法》、《麻醉药品和精神药品管理条例》和《医疗机构药事管理暂行规定》等开具、管理和使用药品。 八、严格执行国家药品价格政策和医疗服务收费标准，不乱收费。 法人签字： 临河区社区卫生服务中心验收记录表 一、机构名称： 　 二、床 位：观察床： 张 病床： 张 三、科室设置（已设置科室在 上打“√”） （一）临床科室： 全科诊室 、中医诊室 、康复治疗室 、 抢救室 、预检分诊室（台） 。　　（二）预防保健科室：　　预防接种室 、儿童保健室 、妇女保健与计划生育指导室 、健康教育室 。　　（三）医技及其他科室：　　检验室 、B超室 、心电图室 、药房 、治疗室 、处置室 、观察室 、健康信息管理室 、消毒间 。　　四、人员　　（一）至少有6名执业范围为全科医学专业的临床类别、中医类别执业医师（是，否）；至少有9名注册护士（是，否）。 具体情况：全科医学专业临床类别执业医师 名，全科医学专业中医类别执业医师 名，注册护士 名。 （二）至少有1名副高级以上任职资格的执业医师（是，否）；至少有1名中级以上任职资格的中医类别执业医师（是，否）；至少有1名公共卫生执业医师（是，否）。 具体情况：副高级以上执业医师 名；中级以上中医类别执业医师 名；公共卫生执业医师 名。 （三）每名执业医师至少配备1名注册护士（是，否），其中至少具有1名中级以上任职资格的注册护士（是，否）。 具体情况：中级以上任职资格的注册护士