表a.2《厦门市房屋建筑和市政基础设施工程质量安全监督申.docVIP

表A.2 《厦门市房屋建筑和市政基础设施工程质量安全监督申报表》 示范文本 编号：FJZLJD-0592-XM-201 - (由受理机关填写) 厦门市房屋建筑和市政基础 设施工程质量安全监督申请表 建设单位：厦门市xxx有限公司 法定代表人：王xx 填表日期：2013年7月29日 厦门市建设与管理局 制 填表须知 1．编号说明，FJZLJD-XXXX-XX-XXXX-XXXXX（工程质量安全监督简称-区号-区县标识-年份-序号），例如FJZLJD-0592-SM-2012-00075表示2012年思明区办理的第75份工程质量安全监督。厦门市的质量监督与安全监督合并申报，区县标识的代码为两个拼音首字母，厦门市为XM，思明区为SM，湖里区为HL，海沧区为HC，集美区为JM，同安区为TA，翔安区为XA。 2．监理单位项目负责人请填报总监理工程师，施工单位项目负责人请填报项目经理。 3．办理桩基施工许可，可仅提交规划部门出具的设计方案审查意见，其他情况应提交建设工程规划许可证。 4．证明材料为复印件的，应与原件核对。 5．办理时限：即办。 工程名称 新天地花苑一期工程 工程地点 厦门市思明区斗西路 合同价格（万元） 5000 栋数 1 建筑总高度 26米 建筑面积（m2） 或市政长度（m） 20000 地上面积 15000 地上层数 8 地下面积 5000 地下层数 1 工程类型 ■住宅工程 □公共建筑 □工业建筑 □道路工程 □桥涵工程 □其它 结构类型 按材料分：■钢筋混凝土结构 □钢结构 □砖混结构 □其它 按传力分：□框架 □剪力墙■框剪 □框筒 □筒体 □其它 基础类型 □独立基础 □条形基础 □筏基 □箱基 ■桩基(□混凝土灌注桩 □混凝土预制桩■其它桩基 ） □其它基础类型 参建各方责任主体 资质等级 法定 代表人 联系电话 项目 负责人 联系电话 建设单位 厦门市xxx有限公司 壹级 王xx 0592-xxxx 李xx 138xxxxxxx 代建单位 厦门市xx开发有限公司 三级 钱xx 0592- xxxx 张xx 136xxxxxxx 勘察单位 福建省XX勘察设计院 二级 陈xx 0592- xxxx 吴xx 135xxxxxxx 设计单位 厦门市XX设计院 一级 郑xx 0592- xxxx 孙xx 139xxxxxxx 监理单位 厦门市xx监理有限公司 一级 赵xx 0592-xxxx 黄xx 183xxxxxxx 施工单位 福建省xx建设集团 一级 胡xx 0592-xxxx 周xx 186xxxxxxx 序号 证明文件及材料 (按规定不需要提供的材料请注明“不需要”) 是否齐备 1 监理合同 ■是 □否 2 建筑施工企业安全生产许可证 ■是 □否 3 建设、施工和监理单位项目管理机构组成名单 ■是 □否 4 建设工程安全文明标准化施工措施费用预付凭证及支付时间、比例和使用计划 ■是 □否 5 按规定应安装“重大危险源远程监控系统”的,需提交安装合同 ■是 □否 6 工伤保险参保证明 ■是 □否 7 建筑意外伤害保险投保证明 ■是 □否 8 危险性较大的分部分项工程清单 ■是 □否 9 质量安全技术措施审核表，施工现场扬尘防治专项方案 ■是 □否 10 施工图审查合格书及经审查合格的施工图全套 ■是 □否 11 建筑工程五方主体法定代表人授权书和建设工程五方主体项目负责人工程质量终身责任承诺书 ■是 □否 建设单位意见 上述表内容已审核，资料文件真实有效、齐备，现申请办理工程质量安全监督。 建设单位法定代表人： 代建单位法定代表人： (签字或盖章) (签字或盖章) 建设单位（盖章） 　代建单位（盖章） 2013年7月1日 2013年7月2日 质量安全监督机构意见 经核查：提交文件资料齐全，同意申报。指派本站 科对该工程实施工程质量安全监督。 经办人： 审查人： 单位（盖章）