高尿酸血症与肾脏病2016要点.ppt

高尿酸血症与肾脏病 红、肿、热、痛 高尿酸与多个重要靶器官损害密切相关 高尿酸血症和痛风的发病机制 高尿酸成因 高尿酸血症的发病机制和痛风的疾病性质 肾脏损害 痛风性肾病：慢性间质性肾炎，结晶在髓质沉积是皮质的8倍以上（乳头部Na+高，易形成尿酸钠），尿酸盐肾病是严重痛风的后期表现。 急性尿酸性肾病：急性梗阻性肾病，尿酸与尿酸盐相比更不溶于水，pH改变可引起饱和度改变，急性高尿酸血症时尿酸结晶可在肾集合系统及输尿管沉积。 尿酸性肾结石：发生率是正常人的200倍，84%为单纯性尿酸结石，持续酸性尿使尿酸结石易于形成。 高尿酸血症增加肾衰风险 血尿酸≥0.6mmol/L（10mg/dL）时痛风的发生率为30.5% 血尿酸0.42mmol/L（7mg/dL）时痛风的发生率仅为0.6% 由于应激反应，文献报道有11%-49%的痛风患者急性期血尿酸水平正常1 ，急性期之后血尿酸水平明显升高 267例有过＞1次发作史的痛风患者，血尿酸＜300μmol/L，痛风复发率不到10%，而血尿酸＞540μmol/L复发率将近80%，是＜300μmol/L患者的8倍之多 研究表明，SUA水平与尿酸结石溶解速率呈线性负相关，将SUA保持在240μmol/L以下痛风石溶解速率最快。 关注和筛查高危人群 高龄、男性、肥胖、一级亲属中有痛风史 定期检测SUA，及早发现HUA 避免各种危险因素: 饮食因素 药物因素 小剂量阿司匹林（每天服用325mg），袢利尿剂和噻嗪类利尿剂、环孢素-A、麦考酚酯、吡嗪酰胺、乙胺丁醇等,均可抑制尿酸在肾小管的排泄从而升高SUA 疾病因素 HUA多与肾脏病、心血管和代谢性疾病伴发，相互作用，相互影响。因此注意对这些患者进行SUA检测，及早发现HUA 对急性痛风关节炎频繁发作(2次/年)，有慢性痛风关节炎或痛风石的患者，推荐进行降尿酸治疗(1B) 将患者血尿酸水平稳定控制在360μmol/L(6mg/dl)以下，有助于缓解症状，控制病情。（不分男女） 2013高尿酸血症和痛风治疗的中国专家共识 2013高尿酸血症和痛风治疗的中国专家共识 小 结 高尿酸血症非常常见 高尿酸血症可以导致心、脑、肾脏、骨骼等损害 高尿酸血症除饮食控制外，还需合适的药物干预 综合治疗是一个长期过程 谢谢！祝大家好心情！ HUA患者SUA的控制目标及治疗起点 降尿酸治疗 黄嘌呤氧化酶抑制剂别嘌醇和非布司他是首选的降尿酸药物 对所有痛风患者降尿酸目标是血尿酸6mg/dl 症状、体征得到有效的、持续的改善，或者对于有痛风石的患者，应该降至5mg/dl以下 别嘌醇的起始剂量不应超过100mg/d，中、重度慢性肾功能不全的患者应该从50mg/d开始 每2-5周逐渐增加剂量至达标 维持剂量可以超过300mg/d，甚至在CKD患者中也可以超过此剂量。注意搔痒、皮疹和肝酶增高 降尿酸治疗 对于特定的人群，如：韩国裔，同时有3级以上CKD；所有中国汉人、泰国裔，发生别嘌醇相关的严重过敏性药疹危险性增高，在使用别嘌醇前，应该进行HLA-B*5801快速PCR检测 丙磺舒促进尿酸排泄药物单药治疗的首选。若肌酐清除小于50ml/min，则不作为首选。 非诺贝特、氯沙坦兼有降尿酸作用，可做补充治疗。 有尿路结石的是禁忌。 使用前查尿尿酸，已升高者不适用。 在降尿酸过程中检测尿尿酸。 碱化、水化防结石。 排尿酸治疗 Kydd等的研究显示，相对于丙磺舒，使用苯溴马隆的痛风患者在2个月后更易达到血尿酸目标值(82% 比57%，RR＝1.43, 95%CI 1.02～2.00)。 苯溴马隆在总不良事件发生(2%比17%，RR＝0.15, 95%CI 0.03～0.79)、因不良事件停药(21%比47%，RR＝0.43, 95%CI 0.25～0.74)方面优于丙磺舒。 排尿酸治疗 非布司他可作为首选，最大剂量120mg/d 对于严重痛风患者，如果对传统降尿酸治疗耐药或者不能耐受，可以使用尿酸酶（普瑞凯希，Pegloticase）治疗 用药周期多长，目前缺乏共识 非布司他 作用机制 同时抑制氧化型和还原型的黄嘌呤氧化酶(XO) → 高效抑制，具有强力降低尿酸的作用； 小剂量即可发挥较高活性，相对安全。 → 对轻中度肾功能不全者安全有效，无需调整剂量，且耐受性良好 → 对于不适合于别嘌呤醇治疗的患者疗效确切，且安全，耐受性良好 不同于别嘌呤醇的、新型的黄嘌呤氧化酶抑制剂 还原型XO 氧化型XO 黄嘌呤氧化酶XO 非布司他 (-) (-) 别嘌醇 (-) 钼蝶呤中心自氧化 药代动力学 吸收：生物利用度47%。食物不影响其降尿血酸效果 分布：血浆蛋白结合率99.2％ 半衰期 ：5～8h 代谢：药物主要经肝脏代谢 排泄：非布司他通