自测健康量表调查问卷.docVIP

大学生心理健康素质状况调查 同学们：你们好！ 此次调查旨在了解护理学学生干部心理健康问题的影响因素，以及与普通同学的之间的比较，为提高大学学生干部心理健康状况提供基础信息，希望得到您的配合。所调查的内容仅用于相关的分析研究，我们保证对您回答的内容保密。希望您能如实回答我们所提出的问题，谢谢您的合作！ 2012年3月 一、下面请您先填上您的基本情况，然后逐条阅读并认真作出回答，谢谢您的参与！ 1、填表时间：＿＿年＿＿月 2、性别： □ 男 □ 女 3、年龄：＿＿岁 4、民族：＿＿族 5、文化程度：□ 中专 □ 大专 □本科 □ 研究生 6、经济状况：□ 好 □ 较好 □ 一般 □ 不好 7、在学校是否担任职务：□ 是 □ 否 若担任职务，所担任职务是＿＿ 二、填表要求： 本量表由48个问题组成，问的都是您过去四周内的有关情况。每个问题下面有一个划分为10个刻度的标尺，请逐条在您认为适当的位置以“×”号在标尺上做出标记。（请注意每个标尺上只能划上一个“×”号） 例如：您的睡眠怎么样？非常差 非常好 0：表示睡眠非常差；10表示睡眠非常好；在0-10间：越靠近0表明越差，越靠近10表明睡眠越好；图例标出的本答案（×的位置）：5.2表示睡眠一般。 下面请您逐条阅读并认真作出回答，谢谢您的参与！ 您的视力怎么样？ 您的听力怎么样？ 您的食欲怎么样？ 您的胃肠部经常不适（如腹胀、拉肚子、便秘等）吗？ 您容易感到累吗？ 您的睡眠怎么样？ 您的身体有不同程度的疼痛吗？ 您自己穿衣服有困难吗？ 您自己梳理有困难吗？ 10、您承担日常的家务劳动有困难吗？ 11、您能独自上街购买一般物品吗？ 12、您自己吃饭有困难吗？ 13、您弯腰、屈膝有困难吗？ 14、您上下楼梯（至少一层楼梯）有困难吗？ 15、您步行半里路有困难吗？ 16、您步行三里路有困难吗？ 17、您参加能量消耗较大的活动（如剧烈的体育锻炼、田间体力劳动、搬重物移动等）有困难吗？ 18、与您的同龄人相比，从总体上说，您认为自己的身体健康状况如何？ 19、您对未来乐观吗？ 20、您对目前的生活状况满意吗？ 21、您对自己有信心吗？ 22、您对自己的日常生活环境感到安全吗？ 23、您有幸福的感觉吗？ 24、您感到精神紧张吗？ 25、您感到心情不好、情绪低落吗？ 26、您会毫无理由地感到害怕吗？ 27、您对做过的事情经反复确认才放心吗？ 28、与别人在一起时，您也感到孤独吗？ 29、您感到坐立不安、心神不定吗？ 30、您感到空虚无聊或活着没有什么意义吗？ 31、您的记忆力怎么样？ 32、您容易集中精力去做一件事吗？ 33、您思考问题或处理问题的能力怎么样？ 34、从总体上说，您认为自己的心理健康状况如何？ 35、对于在生活、学习和工作中发生在自己身上的不愉快事情，您能够妥善地处理好吗？ 36、您能够较快地适应新生活、学习和工作环境吗？ 37、您如何评价自己在工作、学习和生活中担当的角色？ 38、您的家庭生活和睦吗？ 39、与您关系密切的同事、同学、邻居、亲戚或伙伴多吗？ 40、您有可以与您分享快乐和忧伤的朋友吗？ 41、您与您的朋友或亲戚在一起谈论问题吗？ 42、您与亲朋好友经常保持联系（如相互探望、电话问候、通信等）吗？ 43、您经常参加一些社会、集体活动（如党团、工会、学生会、宗教、朋友聚会、体育比赛、文娱等）吗？ 44、在您需要帮助的时候，您在很大程度能够依靠家庭吗？ 45、在您需要帮助的时候，您在很大程度能够依靠朋友吗？ 46、在您遇到困难时，您主动地去寻求他人的帮助吗？ 47、与您的同龄人相比，从总体上说，您认为您的社会功能（如人际关系、社会交往等）如何？ 48、与您的同龄人相比，从总体上说，您认为您的健康状况如何？ 感谢您的合作！！ 非常差 非常好 0 7 2 3 4 5 6 8 1 9 10 × 非常差 非常好 0 7 2 3 4 5 6 8 1 9 10 非常差 非常好 0 7 2 3 4 5 6