抗菌药物静脉用药安全分析 深圳市药品医疗器械评价中心 处方错误 药物选择不正确 不正确的药物剂量或浓度,剂型、用药途径,用药次数,用药次序等,存在禁忌证.已知的过敏反应,过量的药物治疗等;收方、调配、发药者未能发现,依照错误处方调配。 处方书写不规范 简写、小数点不明确,用字母.药品的前缀或后缀来代替药名。 使用发音酷似的药品名称 口述处方或医嘱。护士易发生错误。 调配错误 配方错误 错误调配药品品种,规格,剂量、剂量转换、剂型及用药途径。 标示错误 在药袋,瓶签等上标示姓名、药品名称,规格,用法,用量时写错。 发药错误 发药时交待不清,使患者服用错误。 药物配制错误 药品生产时的错误或使用前的操作错误,包括错误的药物,稀释和混合 “甲氨蝶呤事件” 药品管理错误 药品摆放.储藏不当 配发过期、失效及理化性质发生改变的药物。 “刺五加注射液事件” 患者太多、工作量大,药房环境嘈杂、无关人员出入频繁干扰,纪律松散,上班接电话、聊天。 专业素质差 未经过严格药学专业训练及教育,配发药不按操作规程进行检查,核对。 患者依从性错误 患者作出拒绝接受药物治疗或随意减少、增加剂量等不适当的行为。 What is DIs? 药物相互作用(dru
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