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原发性淀粉样变性诊治进展 刘明辉 ，陈军 （天津医科大学总医院肺部肿瘤外科，天津300052 ） 【摘 要】淀粉样变性可分为原发性,继发性,遗传性三类。其中，原发性系统性淀粉样变性是淀粉样变性中最常见的类型，其发病原因不明，约占所有淀粉样变性的70%。局部淀粉样变性相对少见,而其中以呼吸系统的淀粉样变性最为罕见。本文主要就原发性淀粉样变，包括系统性淀粉样变和局部淀粉样变性的临床特征、诊断和治疗方面的进展以及最新发病的机制学研究做了系统的综述。 【关键词】 淀粉样变性；诊断；治疗 【中图分类号】R392.12 【文献标识码】A 0 引言 淀粉样变性是一组蛋白质以异常的纤维结构沉积于细胞之间,该类纤维接触硫和碘会出现和淀粉一样的反应,故命名为淀粉样变性。可分为原发性,继发性,遗传性三类. 继发性淀粉样变主要继发于其他一些疾病，如:结核、梅毒、慢性肾病、高丙种球蛋白血症、类风湿性关节炎、恶性肿瘤、多发性骨髓瘤等。本文主要介绍原发性淀粉样变，包括系统性淀粉样变和局部淀粉样变性。原发性系统性淀粉样变性（systemic amyloidosis）是淀粉样变性中最常见的类型，其发病原因不明，约占所有淀粉样变性的70%[1]。局部淀粉样变性相对少见,而其中以呼吸系统的淀粉样变性最为罕见。 1 系统性淀粉样变性 1.1 发病特点 系统性淀粉样变性（systematic amyloidosis）也称免疫球蛋白轻链相关淀粉样变性, 是最常见的淀粉样变性类型[2],也是进展最为迅速的淀粉样变。平均存活时间为12~15个月；若累及心脏，则不足5个月[3]。系统性淀粉样变性主要是由于淀粉样蛋白（amyloid）儤在全身细胞外组织间隙中沉积，从而破坏细胞和器官功能的疾病。由于沉积的淀粉样蛋白和受累器官有所不同，因此临床表现不均一。以肾脏和心脏受累最常见，其次为肝脏和外周神经[4]。新诊断的淀粉样变性患者中30%有≥3种器官受累(如心、肾、肝/胃肠道和外周神经系统),但大多数患者主要累及1个或2个器官[5-6]。系统性淀粉样变全身所有组织和器官均可受累，但不一定有临床表现。 1.2 发病机制 系统性淀粉样变的发病机制仍不明确, 目前认为主要与单克隆浆细胞功能异常有关, 这些细胞过量分泌不能结合重链的游离轻链[7]，游离轻链可进一步形成淀粉样纤维丝，在器官组织沉积，导致器官功能障碍及患者死亡[3,8]。目前已证明,至少有25种蛋白可作为前体蛋白引起淀粉样变性病,这些蛋白具有共同的折叠结构[9]。此外,氨基葡聚糖（GAG）和血浆淀粉样蛋白（SAP）也是组成淀粉样原纤维的重要成分,可溶性的淀粉样蛋白单体与GAG结合,形成不溶性的淀粉样原纤维,其又进一步与SAP结合,使淀粉样纤维形成一种难溶的、稳定的鞘结构。淀粉样物质沉积于组织不仅破坏组织的结构,亦可通过氧化应激反应和增强细胞通透性引起细胞毒性,进而使细胞凋亡[3]。该病的临床表现不典型，可因累及的器官不同而其临床表现亦不同。主要症状为消瘦、水肿、气促、心慌、腹胀、舌大等；主要体征为双下肢水肿、肝脾肿大、舌肥大等；主要的实验室检查可出现尿中轻链蛋白增多，多为λ 链和κ链，有研究表明λ轻链型比κ轻链型尿蛋白水平更高[10]。其中，约50%的病人会出现无法解释的心脏、肝脏及神经系统症状，但这些变化亦均无临床特异性。因此，本组患者在病程中经常被误诊为肾病综合征、心肌病等疾病。 1.3 临床诊断 确诊本病的金标准为病理诊断。由于临床表现不典型，所以确诊淀粉样变性必须依靠组织活检，可依据受累器官情况有选择地行组织活检。文献[11]统计资料显示，活检阳性率超过90%以上的器官依次为心脏、肾脏和肝脏，其他有诊断意义的活检部位是皮肤、肠道粘膜、腹壁脂肪、腕管和外周神经，而骨髓活检阳性率较低，仅为56%，提示在怀疑淀粉样变性且无条件行肾活检的患者中, 皮肤和肠道粘膜亦是较好的活检替代部位。 1.4 治疗方法 淀粉样变历来认为是不能治愈且均为致死转归，目前最新的治疗措施是针对不同的淀粉样变类型进行相应的治疗。淀粉样变的分类是依据引起淀粉样变的前体蛋白为基础，不同类型淀粉样变其前体蛋白和累及器官不同[5]，由于系统性淀粉样变进展最为迅速，也最为常见，故先介绍其治疗方法（表1）。 淀粉样变的类型 前体蛋白 累及部位 淀粉样轻链（AL） α或λ轻链 心，肾，肝/GI,PNS,软组织 运甲状腺素蛋白淀粉样变（ATTR） 突变型运甲状腺素蛋白 心，PNS [老年系统型] 野生型运甲状腺素蛋白 心，心，肺，PNS 淀粉样A前体（AA） 血清淀粉样A前体 肾 纤维蛋白原淀粉样变（A Fb） 突变的纤维蛋白原A 肾，肝 Apo-A1淀粉样变 Apo脂蛋白A1 心，肾，肝/GI,PN