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手术在门静脉高压症治疗中的地位变化 　　作者：何立　　作者单位：沈阳市第六人民医院，辽宁 沈阳 110006 　　【关键词】 门静脉高压症;外科;药物;内窥镜;介入疗法;肝移植 　　门静脉高压症(PHT)是以门静脉系统血液动力学异常变化为特点的一种症侯群，对此症的外科治疗有近1个世纪的历史[1]，最初主要是针对腹水，以后逐渐转向针对食管静脉曲张破裂出血为主的治疗[2]。食管胃底曲张静脉破裂出血(EVB)是PHT最危险的并发症[3]。EVB来势迅猛，病死率高，其治疗方法以手术治疗为主。但近年来，随着对PHT病理生理及血液动力学变化认识的深入，新技术、新疗法在临床的开展，PHT的治疗也向着多元化发展，以科学的态度去选择施治手段[4，5]，改变了唯手术而不可用的局面。 　　1 外科治疗 　　PHT的历史近代外科治疗PHT始于20世纪50年代，并很快形成了初期治疗标准框架。西方国家对于PHT的治疗优先采用各种有效的非手术治疗[6];对于止血困难的病例，则手术治疗，以远端脾肾分流术(DSRS)为主，肝功能极差的患者用经颈内静脉肝内门体静脉分流术(Tips)进行过渡[7]，等待肝移植。而日本一直崇尚断流术。我国PHT外科治疗始于20世纪50年代，而医学界很多外科专家先后报告了脾肾分流术、门腔分流术，胃底曲张静脉结扎术治疗食管胃底静脉曲张破裂出血以及贲门周围血管离断术治疗EVB[8]。回顾历史，PHT的外科治疗大致可分为三个阶段：20世纪20年代至60年代为不同手术的创始、定型及积累临床资料的阶段;70年代至80年代，主要为分流及断流两大类手术孰优孰劣之争，在我国则推荐断流术;自20世纪80年代以后，可以说是进入了较理性的时代[9，10]。外科医师已认识到无论是断流或分流均仅能治标，而且都有难以克服的缺点，术后的远期疗效均不理想，因此对PHT的外科治疗感到不足。更主要的是以内镜注射及套扎为主的非手术疗法及介入治疗等取得了长足的进步。对PHT的治疗已逐渐形成新的模式，即在急症出血时应尽量采取非手术疗法止血，此后仍争取用各种非手术疗法防止再出血及改善患者生活质量，符合条件时行肝移植，仅在非手术疗法无效时才采取手术治疗[11]。上述演变过程既是医学科学技术不断进步的反映，也是大量临床实践和经验的总结，这标志着PHT的外科治疗巳进入理性化阶段[12]。 　　2 外科治疗PHT的传统术式：分流术和断流术 　　2.1 分流术 　　2.1.1 全门体静脉分流术 典型的全门体静脉分流术是门腔静脉端侧吻合术，大口径的门腔静脉侧侧吻合术也是一种全门体静脉分流术[13]。20世纪70年代中期以前，此术式是欧美等国家治疗门静脉高压静脉高压症食管静脉曲张的主要方法之一。其突出的优点是降低门静脉压力的作用非常明显[14]，及时止血效果显著，术后复发出血率低。但是由于术后肝脏血供大幅度减低，可造成肝功能进一步恶化，肝性脑病发生率可达30%，这是全门体静脉分流术的最大弊病。所以，近年来应用受到限制，从世界范围来看应用越来越少[15]。 　　2.1.2 限制性门体静脉分流术或部分性门体静脉分流术 目的是通过限制吻合口的直径，在降低门静脉压力的同时保持一定的向肝门静脉血流，有利于维护肝功能，降低术后肝性脑病的发生率。Sarfeh的研究表明，当吻合口直径12 mm时为全门体静脉分流术，直径等于10 mm时50%有向肝血流，直径为8 mm时80%有向肝血流[16]。Zervors等观察到，限制性分流术后，门静脉压力的下降远大于门静脉血流量和有效向肝血流量的减少，这一点对于保证分流的效果和降低术后肝性脑病的发生率是有利的[17]。Collinst曾使用8 mm直径的人造血管为32例患者施行了门腔静脉架桥分流术，止血率达96.7%，90%的患者保留门静脉血向肝血流，术后肝性脑病的发生率为13%，比全门体静脉分流术后的发生率明显下降[18]。限制性门体静脉分流术的改进措施包括在吻合口外增加限制材料或直接采用固定口径的人造血管行架桥分流术。我国已较少使用门腔静脉分流术，而多选用分流量较小的外周型分流术，如脾肾、脾腔、肠腔静脉分流术等，Zervor的研究显示，与全门体静脉分流术相比，限制性门体静脉分流术的远期疗效并无改善[19]。 　　2.1.3 选择性门一体静脉分流术 Warren等于1967年提出降低胃底、食管静脉压力而保存肠系膜上静脉区及门静脉的高灌注压的所谓选择性分流术。选择性分流术通过远端脾肾静脉吻合而达到通过脾脏远端引流脾脏、胃、食管下端的回血，降低胃底及食管曲张静脉压力[20]。该术式设计合理，术后复发出血率低，肝性脑病发生率低。Hendersont曾收集分析25