护理查房2014(自动保存的).docVIP

2014年8月护理查房 日期：8.20 主查人：葛文静 减退、门静脉压力升高所致水钠储留有关。 1.嘱病人卧床休息 2.限制钠水的摄入。 医嘱使用利尿剂 4.监测电解质、生命体征、记录出入量。 5.腹围和体重。 医生放腹水，并记录。失调：低于机体需要量减退、门静脉高压引起的食欲减退、消化吸收功能障碍有关。宜清淡、细软无刺激，少量多餐。 损害或有肝性脑病者，应限制或禁蛋白质。 钠水的摄入，每日水量ML左右，如有低钠血症应限制在ML以内。 休息，增加，加强支持治疗。 以化合物为主，多食钾食物，如海带、木耳等。皮肤完整受的可能是营养不良水肿皮肤瘙痒、长期卧床有关。皮肤清洁。 剪。 宽松纯棉内衣，使用棉质床上用品。 翻身。1.严密观察病人思维、认知的变化，以判断意识障碍的程度。加强对病人生的监测并记录。 2．安慰病人，提供情感支持。 3.加强护理，如有烦躁者应加床栏，必要时使用约束带，防止发生坠床及撞伤等意外。 4.去除和避免各种诱发因素： (1)避免使用镇静安眠药、麻醉剂等，以防抑制大脑和呼吸中枢，造成缺氧加重肝脏损害。 (2)防止大量输液，过量输液可导致低血钾、稀释性低钠血症,脑水肿等，从而加重肝性脑等。 (3)避免快速利尿及大量放腹水，防止有效循环血量减少及大量蛋白质和水电解质丢失，肝脏损害加重。 (4)防止感染。感染可加重肝脏吞噬、免疫及解毒功能的负荷，并引起机体分解代谢增高，使氨的产生和耗氧量增加。 (5)保持大便通畅，便秘使氨及其它有毒物质在肠道内停留时间过长，促进毒物吸收，可用生理盐水加食醋保留灌肠。忌用肥皂水灌肠，因其为碱性，可增加氨的吸收。 (6)上消化道出血可使肠道产氨增多，故出血停止后也应灌肠和导泻，以清除肠道内积血，减少氨的产生。 (7)禁食或限食者，避免发生低血糖。因低血糖可使大脑能量减少，致脑内去氨活动停滞，氨毒性增加。 5.减少蛋白质的摄入量： 昏迷开始数日内禁食蛋白质，每日供给足够的热量和维生素，以碳水化合物为主。神志清醒后可逐步增加蛋白质的量，每天20g，以后每3—5天增加10g，但短期内不能超过40—50g／d，以植物蛋白为主。 6、用药护理： ?(1)使用谷氨酸钠或谷氨酸钾时，应注意观察尿量、腹水和水肿状况，尿少时慎用钾剂明显腹水和水肿时慎用钠盐。应用精氨酸时，滴注速度不宜过快，以免引起流涎，面色潮红与呕吐。 (2)根据医嘱及时纠正水、电解质、酸碱失衡，做好出入量的记录。? (3)保护脑细胞功能，可用冰帽降低颅内温度，以减少耗氧量。遵医嘱快速滴注高渗葡萄糖、甘露醇以防治脑水肿。 四、健康教育 1.心理护理： a.反复讲解肝硬化的相关知识及治疗前景，患者的信任。b.请疾病恢复的患者经验，增强患者的治疗信心 c.做好家属的思想工作，提高家庭支持的有效性。a.给予易消化富于营养，含有高蛋白、低脂肪、高维生素、糖类食物。 b.血氨偏高或肝功能极差者，应限制蛋白质摄入。 c.肝功能显著减退或有肝昏迷先兆时，应给低蛋白饮食，避免血氨增高， 并应禁止饮酒。 d.如有腹水者，应限制钠盐的摄入 3.生活/休息与活动指导： a.可参加较轻的工作。 的方式。c. 劳逸结合，避免过度劳累，保证充足的睡眠。医嘱服药。 乱求医，避免服用增加肝脏负担的药物体重腹围尿量观察出血紫斑，观察体温，观察精神症状。 肝性脑病的常见诱因 2.摄入过多的含氮物质　如饮食中蛋白质过多，口服铵盐、蛋氨酸等。 3.水电解质紊乱及酸硷平衡失调　大量放腹水及利尿致电解质紊乱、血容量减低与缺氧，可导致肾前性氮质血症，使血氨增高。进食少、呕吐、腹泻、排钾利尿、继发性醛固酮增多及腹水等，均可导致低钾性碱中毒，从而促进NH3透过血脑屏障进入脑内。 4.缺氧与感染　增加组织分解代谢而增加产氨，缺氧与高热则增加氨的毒性。 　5.低血糖　葡萄糖的氧化磷酸过程有助于NH3与谷氨酸的结合，故低血糖可增加氨的毒性。 　6.便秘　使含氨、胺类和其他有毒衍生物与结肠粘膜接触时间延长，有利于毒物吸收。 　7.安眠药、镇静剂及手术　麻醉及手术可增加肝、肾和脑功能的负担。镇静安眠药可直接抑制大脑，同时抑制呼吸中枢造成缺氧。 　肝性脑病的 根据意识障碍程度，神经系统表现和脑电图改变，将肝性脑病自轻微的精神改变到深昏迷分为四期。 　　1.一期　前驱期轻度性格改变和行为失常，如欣快激动或淡漠少言，思考减慢，反应迟钝，应答尚准确，但吐词不清且缓慢。可有扑击样震颤，亦称肝震颤，嘱患者两臂平伸手指分开时，出现手向外侧偏斜，掌指关节、腕关节、甚至肘与肩关节的急促而不规则的扑击样抖动。脑电图多数正常，此期历时数天至数周，有时症状不明显，易被忽视。 　　2.二期　昏迷前期以意识错乱、行为失常及睡眠障碍为主，前一期症状加重。定向力和理解力减退，对时间、地点、人物的概念混乱，不能完成