护理文件书学规范.pptVIP

护理文件书写规范 二、护理文书的概念及内容 1、护理文书的定义：护理文书是医疗文书的一部分，是反映病人生命体征病情变化的文字资料，是护士观察病情，执行医嘱，实施护理活动的真实记录，也是护理质量的重要部分。 2、护士需要填写、书写的护理文书： 体温单、医嘱单、手术清点记录、 病重（病危）患者护理记录单。 3、护理文书书写中存在的问题 （1）大多数护士对护理记录的 法律意义不够重视，存在护士代护 士签名、无职业证护士签名、漏签 等现象。 护理文件书写要求 护理文件是记录患者住院期间 生命 体征、病情观察及各项护理 活动等的客观资料，是医疗文件的 一个重要组成部分，具有法律效 力，应严肃对待，认真保管。 护理记录单 2、意识： (4) 物理降温半小时后加试体温，用红 “○”表示，并用红色虚线与降温前的体温纵 行相连，下次体温应与降温前的体温相连。 若降温后体温反而上升，则将蓝“X”画在两 格之间的线上，下一次体温与上升体温相 连线。若体温不升，则在35℃横线下相应 时间栏内用红笔纵向填写“不升”。 二、测量体温的频率 常规每日一次。新入院及手术后体温正常 者每日测 体温、脉搏、呼吸 （8Am_4Pm_8Pm），连续测三日，以后 每日测记一次（4pm）。若体温37.5以上者 改每日（8Am_12N_4Pm_8Pm）， 连续三天体温正常后，改为每日一次。体温39℃以上者每日测记六次，连续三天体温低于39℃后，可改为每日四次，连续三天体温正常后改为每日一次。 住院患儿3岁以内一般免测脉搏、呼吸、血压。有医嘱时遵医嘱执行。 三、 当脉搏与心率不一致时，心 率以“○”表示，脉搏以红“●”表示，并 分别连线，两曲线之间用红斜线填满。 当脉率与心率一致后，则不画心率， 继续绘制脉率曲线。使用心脏起搏器 的患者，心率应以“H”表示，相邻两 次心率用红线相连。 四、 医嘱需要记录尿量者，应记录24小时尿量，小便失禁用“※”表示。 大便记录24小时内大便次数。“0/E”表示灌肠1次无大便，“1/E”表示灌肠后大便一次，※表示大便失禁或有假肛，“※/E”表示清洁灌肠后大便多次。若记录大便量时，以斜线区分，斜线上表示大便次数，斜线下表示大便量。 新入院当天应测量并记录血压记录，常规每周测量1次或根据医嘱进行测量并记录。方式：收缩压∕舒张压（130∕80）单位：毫米汞柱 入院当天应有体重记录，常规每周，测量1次。病情危重或卧床不能测量者应填写“卧床” . 出入量用蓝黑钢笔填写，统 计时间为24小时。入量包括食物 含水量、鼻饲量、每次饮水量、 注入体内的药物、液体量等。 出量包括尿量、呕吐量、大便 及各种引流液等。 应当将前一日24小时总出量记录在相 应日期栏内，每隔24小时填写一次， 单位：毫升 、出入量包括对患者24小时内所有的入量和出量记录，应定时总结。日间出入量由白班小结1次，在白班最后一次记录的下方划一条蓝横线，同时将日间总出量分别记录在相应栏内；24小时出入量由夜班总结，在最后一次记录下划一条红横线，于横线下写上“24小时总出入量”字样并分别将总入量和总出量填入相应栏内，并将出入总量记录于体温单栏内。 .过敏史： 过敏药物或食物等用红钢笔 填写名称。 * * 一、护理文书书写中应注意的法律问 题 随着医学知识和法律知识的普及， 人们的法制观念日益增强，但是护士 的法律意识远远不能适应现代社会对 护理的要求，护士尚未认识到护理工 作中的每个环节都存在法律。 病重（病危）患者护理记录，是 指护士根据医嘱和病情对危重患者住 院期间护理过程的客观记录。危重患 者护理记录应 根据相应专科的护理特 点书写。 护理记录反应患者住院期间的病 情变化及护理过程，应客观、真实、 准确、及时、完整，内容简明扼 要，使用中、西医医学术语，采取 中医护理措施应当体现辨证施护。 内容包括患者姓名、科别、年龄、 性别、住院病历号、床号、页码、 记录日期和时间、出入量、体温、 脉搏、呼吸、血压等病情观察、 护理措施和效果、护士签名等。 2、 书写要求：护理文书使用蓝色钢 笔填写，字体以正楷书写，字迹清晰 不得用草体，不规范的字或自创字书 写，严禁涂改、伪造，书写过程中若 出现错别字，应当用同色笔在错别字 上画双横线并在之上进行修改，不得 采用刮、贴、涂等方法掩盖或去除原 来的字迹。 (2)护理记录单存在字迹不清，陈述 不清，记录内容相互矛盾，有涂改、 粘贴，滥用简化字，有错别字等现象。 一旦发生医疗纠纷，势必造成举证