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事故调查技巧训练为何树(WHY TREE)灾因分析法 定义 为何树(WHY TREE)是失误树分析法(Fault Tree Analysis)修改的一种事故分析法，它以不断的发问“为什么”直到找到设备、人为、系统的肇事根源为止。 之所以叫做“树”是因为它寻找肇事的根源的方法需不断的发问“为什么会发生”而形成的树枝状分析图。 事故原因分类 设备因素(硬件、机器、桶槽等) 。 人为因素。 系统因素(沟通、程序、训练、文件记录、公司文化等) 。 事故调查基本观念 失误如同杂草，唯有斩草除根才能防止再发生 。 失误的根如同杂草的根，通常只是系统的一部份。 如果您做失误分析仅针对设备因素，您可能无法找到失误的根本原因 。 如果您做失误分析仅针对人为因素，结果只是在责怪某人的行为，您可能仍然无法找到失误的根本原因 。 如果您针对操作系统做失误分析，在这个基础下您将会找到失误的根本原因 。 找出根本原因 关键问题？ 我们用什么方式经营事业﹝操作系统﹞，而导致失误发生？ 大部份的根本原因隐藏在我们的操作系统。 什么是操作系统 什么是操作系统 人与人之间的工作关系﹝谁做什么？﹞ 规定─已书面化及未书面化─这些通常存在于工作关系之间﹝事情如何做？﹞ 价值和信仰─趋动上述二者的产生﹝为什么我们要做我们所做的事情？﹞ 至少包含二种层次之操作系统─一为“职责所在，操之在己者”另一为“在我们的工作团队中，我们所能给予的协助” 方法 定义重大事件---必须明确，有事实。 将“观察所见”以假设原因向下推演，并找出为什么发生或如何发生。 证明“假设”发生的原因。 继续发问“为什么”并证明“假设”。 直到找到事故根本原因为止。 观察所见 观察所见是在调查期间所暴露出来的一些事实﹝或陈述﹞，每一个观察所见将与事故作连结，如此将可能让您找到事故的根本原因。 藉由当事者及目击者对事故发生时的描述或事故发生后到现场检视失误的部份，收集汇总资料后做判断。 所有您所收集到的事实讯息将被用来证实假设的成立与否。 您可将观察所见视为所有必须去解释的事以让我们觉得能获得好的事故调查质量。 假设 对于造成上述事件的可能原因，一旦经过证实成立后，假设将成为一个失误原因或根本原因。 应将所有的假设写于白板上，以确保某些事故原因不会被忽略掉。 采取逐步的逻辑思考模式进行根本原因的分析，避免天马行空一下子扯的太远，必须当一个失误原因被找到后再跳到下一个假设继续分析。 应考虑到所有可能的、合理的原因。 建立为何树 每一个框框必须是可验证的，所以一旦写下假设之后，您必须能够去证实或提出反驳。 所谓“证实“即是去证明所描述的事情是真实的或去删除其它事项的可能性。 为什么的关键用语 用词遣字针对事件 把肇事设备的系统串连起来 以为什么、如何发生来考核、审查所发生的事件 从收集到的资料、过去的经验或测试的数据来证实 如何开始 收集所有的“失误”信息 -我们看到什么失误？ -什么时候？发生在什么情况之下？开车？停车？改变速率？ 确认失误的形态与来源 收集改变的信息 -硬件(设备)、软件(SOC)、原料、控制程序、制程变更等 把各种关连性的因素，依时序排列串起来分析 收集WHY TREE信息管道 零件-显示设备失误的部份。 预期可能性-过去经验、须要去挑战的信仰？ 相关人员-看到什么、闻到什么、听到什么、感觉如 何？ 记录-显示出先前的操作状况、人的行为等。 位置-发生事故后现场有无改变？务必要采集证据、拍 照、绘图等。 深入调查 摘录事实/证据 重组失误树 随时(或立即)到现场验证 -制程观察及控制室倒带打印制程数据 -观察推测出事时可能的人为失误 建立回受(随时接受更新事实内容)的机制 Verification is Important Must verify each hypothesis through: Testing—oil analysis,motor dynamics. Measuring—vibration,ultrasonics,infrared. Observing—high speed photography,video cameras. Experimenting—statistical analysis. 好的与坏的假设/失误原因描述 好：针对一个现象提出多种假设/失 误原因之可能性。 坏：针对一个现象提出一个假设/失 误原因，但以正反两面方式陈述 。 好的与坏的描述范例─灯炮不亮 好(GOOD) 灯炮烧掉或电源没电 瞬间过载或保险丝烧毁 温度过高或材质不对 坏(BAD) 电源没电或非电源没电 瞬间过载或非瞬间过载 材质不对或非材质不对 您要问多少个为什么 管理系统 影响我们行为的规则、程序及价值观。 确认设备上的缺点或人为的错误