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青岛市中小企业融资情况调查问卷 （中国人民银行青岛市中心支行 青岛市中小企业发展局） 一、基本情况调查表 企业名称： 所在区市： 所属行业： 单位：人民币万元 联 系 人： 联系电话： 指标 年 份 2004年 2005年 2006年 07年计划 基本情况 资产总额 —— 负债总额 —— 产品销售收入 —— 资金来源 获得短期贷款金额 获得中长期贷款金额 发行债券金额 上境内外股市融资金额 财政性资金 内部集资、社会集资 向非金融机构借款 其他资金来源 存 货 原材料 —— 产成品 —— （注：以下调查项目，除要求选项数额的题目外，其余均为单选1项。） 二、企业发展状况 1、贵企业已经建立多长时间（ ） A 5年以下 B 5-10年 C 10-20年 D 20年以上 2、贵企业的主营业务 （ ） A 农林牧渔业　 B 采矿业 C 制造业 D 建筑业 E 批发和零售业 F 住宿餐饮业 G 金融业 H 房地产业 I 租赁和商务服务业 J 交通运输、仓储和邮政业 K 信息传输、计算机服务和软件业 L 科学研究、技术服务和地质勘查业 M 电力、燃气及水的生产和供应业 N 其它行业 3、贵企业性质（ ） A 国有及国有控股企业 B 集体及集体控股企业 C 私营及控股企业 D 外商及港澳台投资企业 E 股份制企业 F 股份合作制企业 4、贵企业的员工人数（ ） A 50人以下 B 51-100人 C 101-300人 D 301-500人 E 501-1000人 F 1001人以上 5、贵企业的年销售收入（ ） A 50万元以下 B 51-100万元 C 101-500万元 D 501-1000万元 E 1001-3000万元 F 3001万元以上 6、贵企业的固定资产 （ ） A 50万元以下 B 51-100万元 C 101-500万元 D 501-1000万元 E 1001-3000万元 F 3001万元以上 7、贵企业是否建立了法人治理结构（ ） A 是 B 否 8、贵企业的资产负债率（ ） A 20%以下 B 21-50% C 51-80% D 81%以上 9、贵企业的净资产收益率（ ） A 10%以下 B 11-20% C 21-50% D 51%以上 10、贵企业主要管理人员来自本家族的占企业管理层（包括董事长、总经理、副总经理、董事、监事、财会负责人等）的比例是1/5以及以下??? 2/5左右??????C 3/5左右4/5左右?? 全部来自本家族 12项）（ ） A 金融机构贷款 B 企业经营利润提留 C 亲朋借款 D 民间借贷 E 其他 三、中小企业融资状况部分 12、 企业民间融资状况调查表 单位：万元 活动形式 2004年末余额 2005年末余额 2006年 末余额 ①借出资金（向外单位、个人等借出） ② 借入资金 向其他企业、个人借入（公开发行股票、债券除外） 向其他组织（典当行、寄售商行、钱庄等）借入（从银行、信用社借入的除外） ③ 集资 向股东集资 向职工集资 向社会集资（不定对象） ④商业票据转让（贴现）（向银行、信用社贴现的除外） ⑤其他融入资金活动（请具体说明 ） ⑥通过上述②--⑤的方式，贵企业年融入入资金（填发生额） 如果贵企业都没有以上民间融资活动，请跳到第20题再开始回答。 13、贵企业民间融入资金主要用于： A 扩大生