血液透析等级评审标准解读可下载.ppt

评审内容（151)检查要点（1)血透室必须经卫生行政部门批准，并符合卫生部血透室设置标准检查方法：查文件、设施、布局 准备：文件是2010年9月30日浙江省卫生厅委托浙江省医学会组织专家对申报血液透析技术的医疗机构进行临床应用能力评价结果的通知文件。 布局合理 设置医护人员、病人及污物通道。 透析单元设施 手卫生设备 配备双路电力供应 急救设备、消毒物品准备 预留急诊专用血透机 隔离透析区设施 水处理间设施 污物处置室设施 检查要点﹡（2)建立血液透析质量管理的相关制度、相关技术规范和操作规程检查方法：查制度及改进措施，现场查看操作规范性 准备： 建立医疗制度 血透室质量管理制度 血透室安全安全制度 血透室培训考核制度 接诊制度 室内、室间质控制度 检查要点（2)建立血液透析质量管理的相关制度、相关技术规范和操作规程检查方法：查制度及改进措施，现场查看操作规范性 建立血液透析质量管理PDCA. p:计划 D：实施 C:检查 A:行动（或处理） 加强对深静脉双腔留置导管的观察与护理 加强血液透析并发症防治 加强动-静脉内瘘并发症防治 项目负责人： 李春蕾 小组人员： 金桂红 黄松完 周玉影 陈凤珠 卢苗苗 P:背景 临时导管固定缝线有脱落 偶有导管血栓形成 多数临时双腔导管存在血流量欠佳现象 部分病人有插管口感染 临时双腔导管封管后，在透析间期有血液回流现象 固定欠舒适和美观 分析原因 护士操作技术欠规范 术前、术后护理欠规范 缺乏观察和监测 健康教育不到位 留置导管病人自我护理意识不够强 缝线固定方法欠妥 改进目标 避免非客观原因造成导管血栓形成。 导管固定美观、舒适、牢固，无感染发生。 深静脉双腔导管感染发生率为“0%”； 深静脉双腔导管无血栓栓塞形成；或血栓形成后溶栓率100%。 整改措施 组织科内业务学习 制定护理常规 严格执行无菌操作，强调规范化技术操作的落实 加强观察和监测 观察药物反应 加强健康宣教 工作流程 D:具体实施方案 将有关工作流程和操作细节，在科内统一组织学习 加强双腔导管并发症的预防及处理常规 建立观察和监测记录本 建立观察药物反应登记表 C:检查考核 制定检查考核标准 检查考核内容 检查方法 A:处理（总结分析） 资料收集：经过对2010年1月至6月，共22位插管病人的监测 总结经验 提出新问题 检查要点（2)建立血液透析质量管理的相关制度、相关技术规范和操作规程检查方法：查制度及改进措施，现场查看操作规范性 培训 动静脉内瘘穿刺上机操作 透析留置导管的上机操作 下机操作 血液透析服务流程 透析液配制流程 血透透析滤过操作流程 中心静脉临时导管置管术操作流程 检查要点（3）每名护士每班负责治疗的患者数量不超过5名透析患者检查方法：抽查护士排班和透析记录 严格按照国家卫生部规定要求护士排班和透析记录单符合每名护士每班负责治疗的患者数量不超过5名透析患者。 检查要点﹡（4）实行患者实名制管理，建立血液透析患者登记及病历管理制度检查方法：查管理制度、登记制度、抽查病历 准备： 建立血液透析患者基本信息登记本 血透病人登记制度 病历管理制度 血液净化室医疗文书管理制度 建立病历质量控制小组 现运行病历质控本 建立血透病历档案资料室 评审内容（152）检查要点（1）执行医院感染管理的相关制度与流程检查方法：查制度与流程，现场查看落实情况 准备： 医院感染管理制度 血液透析室消毒隔离制度 血液净化室感染控制监测制度 室内室间质控制度 手卫生管理制度 医疗废弃物管理制度 血液净化感染控制操作规程 手卫生管理制度实施规范 医疗废弃物处理流程 感染控制操作流程 职业暴露的处理流程 艾滋病职业暴露的应急处理流程 完善各项感染管理制度 环境净化管理落实 隔离灭菌管理落实 无菌操作管理落实　 机器消毒措施落实 手卫生管理制度落实 医疗废弃物管理制度落实 　 （152）检查要点（2）乙肝、丙肝、HIV、梅毒标志物阳性患者必须分区、分机透析检查方法：现场查看 阳性区使用物品必须固定专用，并有明确标识。 建立肝炎病毒标志物阳性病人处理原则 （152）检查要点（3）患者进入血液透析室前进行乙肝、丙肝、HIV、梅毒感染相关的检查，并定期复查检查方法：查登记资料 姓名：＿＿＿＿＿ 性别＿＿＿ 住院号＿＿＿＿＿＿ 出生日期＿＿＿＿年＿＿月＿＿日 身份证号＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 联系电话＿＿＿＿＿＿＿＿ 入院日期＿＿＿＿年＿＿月＿＿日 原发病＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 血管通路：1、临时：＿＿＿＿＿＿＿＿＿ ；2、长期：＿＿＿＿＿＿ 首次透析＿＿＿＿年＿＿月＿＿日 透析序号＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 家庭住址＿＿