第七章医疗保险.pptVIP

第七章 医疗保险 主要重点提示： 1、医疗保险的基本原理 2、医疗保险的基本内容 3、中国医疗保险制度体系和改革进程 第一节 概 述 一、健康与疾病风险 疾病风险的特点： 1、危害的严重性 2、普遍性 3、复杂性 4、社会性 疾病风险是危害严重、涉及面广、复杂多样，直接关系每个人基本生存利益的特殊风险。 二、疾病风险的处置方式——医疗保险 狭义的医疗是指医疗技术人员运用医学科学知识与疾病风险斗争的过程，使医护人员运用医学科学技术诊疗疾病的过程；广义的医疗是指医疗技术人员运用医疗科学技术及社会科学知识为防病、治病，提高人类抵御疾病风险的能力，增进健康而斗争的过程。 医疗保险既可以专门指由政府提供的社会医疗保险，也可以指由市场提供的商业医疗保险，但更多的是指社会医疗保险。 医疗保险是由国家立法，通过强制性社会保险原则，由国家、单位（雇主）和个人缴纳保险费进行筹资，建立医疗保险基金，当个人因病接受了医疗服务时，由社会医疗保险机构提供医疗保险费用补偿的一种社会保险制度。 三、医疗保险的特征 1、医疗保险具有普遍性 2、医疗保险因涉及面广而更具有复杂性 3、医疗保险属于短期的、经常性的保险 4、医疗保险是通过医疗服务和费用补偿来实现的 5、医疗的风险的风险频率高，且费用难以控制 四、医疗保险的基本原则 1、强制性原则 2、社会共同责任和分担风险原则 3、保障性原则 4、公平与效率相结合原则 5、医疗保险基金有效管理原则 6、政府、单位、个人三方面合理分担费用原则 7、收支平衡、略有积累原则 8、合理偿付医疗费用原则 第二节 医疗保险的基本内容 一、医疗保险体系 医疗保障体系包括：国家向劳动者提供的社会医疗保险；企业或用人单位向职工提供的补充医疗保险；个人投保的商业保险；政府为不能享受社会医疗保险的弱势群体提供的医疗救助和农村合作医疗 社会医疗保险是国家立法实施的对公民的医疗保险制度，它通过强制性社会保险原则和方法筹集资金，保证人们平等地获得适当的医疗服务。 补充医疗保险是在政府主导的基本医疗保险制度之外并对其起补充作用的医疗保险制度。 商业医疗保险是指同保险公司开办并完全按照等价交换、自愿成交原则确立的市场化医疗保障，它以投保人与保险公司订立医疗保险合同为直接依据。 二、医疗保险基金的筹集 （一）医疗保险基金的筹集渠道 1、个人缴费 2% 2、单位缴费 6% 3、利息收入 4、财政补贴 5、其他收入 （二）医疗保险基金的筹集模式 现收现付制 积累制 混合制 （三）医疗保险基金的缴纳方式 固定保险费金额；与工资挂钩；与收入挂钩。 三、医疗保险费用支付方式与费用控制 （一）医疗险费用支付方式 特点：1、支付环节将医疗保险的提供者与医疗服务的提供者连接起来，成为二者直接发生经济关系的纽带。 2、医疗保险机构与定点医疗单位的费用支付关系是一种法律关系。 3、医疗费用的补偿是有限补偿。 具体支付方式： 1、按服务项目支付 2、按人头支付 3、按平均费用支付 4、按病种分类支付 5、总额预算制 6、工资制 7、“以资源为基础的相对价值标准”（RBRVs）制 （二）医疗保险需方费用支付办法 1、定额自付 2、扣除保险 3、限额保险 第三节 医疗保险实践模式 一、国家医疗保险模式 也称全民医疗保险，其医疗保险资金主要来自税收，政府通过预算分配方式，将税收形成的医疗保险基金有计划地拨给有关部门或直接拨给公立医院，医院保险享受对象看病时，基本上不需要支付费用。 二、社会医疗保险模式 是通过国家立法形式强制实施的一种社会保险制度。其基金的筹集方式主要是由雇主和雇员缴纳，政府酌情补贴。当参保劳动者及其家属因病、受伤或生育需要医治时，由社会提供医疗服务和物质帮助。 三、社区合作医疗保险模式 又称为基层医疗保险和集资医疗保障制度。社区医疗保险的对象可以是城市社区居民，也可以是农民，但一般以农村社区较为常见。 社区医疗保险是依靠社区的力量，按照风险分担、互助共济的原则，在社区范围内多方筹集资金，用以支付参保人员及其家庭的医疗、预防、保健等服务费用的一项综合性医疗保健措施。 四、储蓄医疗保险模式 是强制储蓄保险的一种形式。它通过立法强制劳方或劳资双方缴费，以雇员的名义建立保健储蓄账户，用于支付个人及家庭成员的医疗费的医疗保险制度。 五、多元化医疗保险模式 第四节 中国的医疗保险 一、中国医疗保险制度回顾 国家建立城镇职工的医疗保险制度，即公费医疗和劳保医疗。前者覆盖机关、事业单位工作人员，革命伤残军人和大学生，费用来源于国家财政拨款；后者的对象主要是国有企业职工，部分集体企业参照执行。 中国医疗保险制度回顾 新中国的干部职工是自五十年代起开