骨科术后疼痛治疗摘要.ppt

Adapted from Needleman P et al. J Rheumatol. 1997;24(suppl 49):7. 前列腺素 前列腺素 传统NSAIDs 抗炎镇痛 传统NSAIDs在抗炎镇痛的同时造成消化道损伤和血小板功能抑制 选择性COX-2抑制剂（治疗剂量） 前列腺素正常分泌 前列腺素 选择性 COX-2抑制剂 抗炎镇痛 选择性COX-2抑制剂与传统NSAIDs相比显著降低胃肠道损伤和血小板 功能抑制 花生四烯酸 COX-1 COX-2 (主要为生理性) （主要为病理性） 花生四烯酸 COX-1 COX-2 (主要为生理性) （主要为病理性） 消化道损伤 血小板功能抑制 消化道、血小板 功能正常 传统NSAIDs(治疗剂量) NSAIDs药物作用机制 重视患者的GI风险 高龄1—如关节置换术患者 使用激素1—如脊髓损伤，脊柱术后患者 使用抗凝药物1—如关节置换术患者 应激性溃疡 使用NSAID的 高危人群 1.中华医学会骨科学分会 中华骨科杂志 2008;28(1):78-81 非选择性NSAIDs 会增加 胃肠道溃疡、出血风险 这时使用非选择性NSAIDs 是否会成为压倒骆驼的最后一根稻草？ 1.Samad TA, et al. Nature. 2001;410(6827):471-5 2.Gottschalk A et al. Reg Anesth Pain Med. 2006; 31(1):6-13 正常疼痛感受曲线 刺激强度 痛觉异常 刺激导致的疼痛强度×疼痛反应的敏感性增强 刺激导致的疼痛强度×正常疼痛反应 × 痛觉超敏 COX-2抑制剂 9.2 0.9 5.5 10 8 6 4 2 0 痛觉敏化 抑制痛觉超敏 疼痛强度 选择性COX-2抑制剂抑制痛觉超敏,提高痛阈 COX-2抑制剂在外周及中枢均参与止痛 西乐葆? （塞来昔布） 消除导致疼痛的 炎症因子 西乐葆?（塞来昔布） 抑制手术后的 痛觉超敏 骨科手术患者术后疼痛特点 疼痛强度大, 8-10分；术后疼痛出现早 局部炎症反应强烈：可加重疼痛 需尽早功能锻炼，术后镇痛要求高，时间长（10-14d） 各年龄段，创伤患者多数为年轻，关节置换者多为老年人，胃肠道风险较高 硬膜外麻醉与抗凝剂或影响血小板功能药物的平衡 术后药物止痛要求 起效快、持续时间长 满足术后管理要求 病人舒适度 药物的安全性 给药途径方便 尽量减少吗啡类用量 86.27° 91.54° VS. P＜0.05 术 后 48 小 时 研究表明：帕瑞昔布显著增加术后早期关节活动度 武小波,杨宇君,向川等. 中国医疗前沿. 2010;5(23):64-65. 一项随机、对照研究，纳入60位于2009.6-2010.5间行单侧膝关节置换术患者，随机均分为帕瑞昔布组和安慰剂组，术前1h帕瑞昔布40mg IM，术后6h再次给予帕瑞昔布40mg IM，两组均于术后即刻静脉使用PCIA。 VS. P＜0.05 术 后 24 小 时 76.24° 82.23° 安慰剂组(n=30) 帕瑞昔布组(n=30) 疼痛VAS评分(0-10) 安慰剂组 帕瑞昔布组 所有患者 (n=120) 椎间盘切除术 (n=40) 脊柱减压术 (n=40) 脊柱融合术 (n=40) * * *P0.05  18% * * * 14% 16% 23% Jirarattanaphochai K,et al. Spine. 2008 Jan 15;33(2):132-9. 显著降低术后运动痛 COX-2抑制剂的益处 中枢外周双重止痛机制 抑制痛觉超敏，减少阿片类药物用量及副作用 降低慢性疼痛风险 选择性抑制COX-2，胃肠道副作用小 对出血及骨愈合无影响 促进功能恢复，提高患者满意度 1. Gottschalk A et al. Nature.2001 2. 麻醉药品临床使用与规范培训 3. Reuben SS, et al. Can J Anaesth. 2005;52(5):506-12 4. Simon LS et al. Arthritis Rheum. 1998;41: 1591-1602 5. Ekman Ef, et al. Arthroscopic and Related Surgery,2006;635-42. 术后应用与注意事项 中小手术后镇痛 大手术与阿片药物联合多模式镇痛，有显著的阿片节俭作用 大手术后PCA停用后，残留痛的镇痛 术前给药，发挥术前抗炎和抑制超敏作用 NSAIDs药物均有“封顶”效应，故不应超量给药 缓慢静脉滴注不易达到有效血药浓度，应给予负荷量 此类药物的血浆蛋白结合率高，故不同时使用两种药物，但同类药物中，一