右美托咪定的ICU、术前、术中的临床应用1题稿.ppt

* * * * * * * * * * 常用镇静药物的作用特点 咪唑安定 丙泊酚 阿片类 右美托咪定 呼吸功能稳定 × 催眠 × × × 遗忘 × × × 抗焦虑 × × × × 镇痛 × × 镇静期间可唤醒 × × 右美托咪定的临床应用（4） 说明书以外的使用（得到重视） 右美托咪定TIVA + Loc：处理气道问题 纤支镜插管镇静 拔除气管导管，预防苏醒期躁动 清醒镇静 清醒开颅 颈动脉内膜剥脱术 婴幼儿和儿童（甚至包括成年人）拔管前预防躁动 处理撤药综合征 酒精、阿片、精神依赖药物、ICU 镇静剂依赖等 右美托咪定的用法和用量 持续静脉给药，使用时需要个体化用药，逐步滴定以达到临床的要求 负荷剂量：0.5 ~ 1.0 ?g/kg，10 min 输注完成 维持剂量：0.2 ~ 0.7 ?g/kg/hr 起效时间：5 ~ 10 min 右美托咪定的副作用 低血压和心动过缓 口干 给予负荷剂量时引起短暂高血压 窦缓/停搏 体位性低血压 右美托咪定慎用于 老年病人 主要在肾脏排泄，老年人的肾功能降低 ＞65岁使用时易出现低血压和心动过缓 降低剂量 低血容量 传导障碍 肝肾功能减退 糖尿病和慢性高血压 使用血管扩张药物或抑制心肌收缩力药物 怀孕及哺乳期妇女 18岁以下的青少年安全性未经证实 总 结（1） 高选择性 α2 : α1=1620 :1 起效快 分布半衰期6 min，消除半衰期2hr 可唤醒 作用在蓝斑核，引发并且维持自然非动眼睡眠 (NREM)，患者可唤醒，体现更好的合作性 无呼吸抑制 抗交感 激动脑桥和延髓的α2受体，抑制NE的释放 有效降低机体的应激反应，而无呼吸抑制 镇静、镇痛 激动中枢蓝斑α2受体，产生镇静作用 激动脊髓及脊髓、外周的α2受体的亚型而产生镇痛作用 总结（2） 右美托咪定具有有益的临床特性 防止应激反应 镇痛和镇静催眠 降低交感神经活性 右美托咪定用于手术 血流动力学平稳 抗寒战 减少麻醉药和镇痛药用量 右美托咪定用于ICU 镇静镇痛抗焦虑 易于唤醒 无呼吸抑制 辅助局部麻醉,减少局麻药物用量,降低不良反应 机械通气患者的镇静（ICU多） 眼科手术,降低眼压,提高麻醉质量 肥胖病人（困难气道）插管 神经外科开颅手术,麻醉中需术中唤醒的应用 欧美临床应用中，51％用于心外科，25％用于腹部外科 7％颈部外科，17％用于其它外科手术 全麻中,麻醉结束时,平稳拔管 非手术操作的镇静,如创伤性检查:胃镜、肠镜、支气管镜 心血管手术中稳定血流动力学,降低心血管事件发生率、死亡率 节俭麻醉、镇痛药物用量,减少不良反应,提高麻醉质量 MEDLINE检索目前临床主要应用 病例一 患者，男性，59岁，2003.12发现肝癌 2008.3.5 我院行原位同种异体肝移植术，手术顺利 肝移植后治疗过程 2008.10.5 腹部MRI发现肝内转移灶 2008.10.14 行微波治疗一次 2008.11.18 和2009.4.30 行TACE术 2009.1 共行七次射博刀 2009.5.26 射频一次 2009.6.18 出现胸闷不适，检查发现右侧大量胸腔积液 重新收住我院 2009.6.26 右侧胸腔置管引流，每日放出约1000 ml暗红色胸液 临床诊断 原发性肝癌移植术后复发 肝内胆管胸腔瘘 2 型糖尿病 一般情况 精神可，胃纳减退，小便无殊，大便每日三次，成型，睡眠差，自服镇静药物入睡，体重无明显变化 既往史 疾病史：糖尿病史12年，现长效胰岛素来得时治疗，血糖控制可 传染病史：1985年发现乙肝病毒感染 手术外伤史：2001.12 右肩关节炎行关节镜治疗，2008.3.5行肝移植术 重要药物应用史：TACE术中曾用药表阿霉素、5-FU、CF、丝裂霉素，化疗药物见现病史 体格检查 T 37℃，P 75 bpm，R 16 bpm，Bp 110/70mmHg 全身皮肤黄染，右下肺呼吸音低，右下肺可及细湿罗音，左侧呼吸音清，无肝掌、蜘蛛痣，腹部平软，肝脾肋下未及，腹部可见陈旧性手术疤痕，双下肢无水肿，余检查无殊 辅助检查 血Rt（2009.7.20）RBC 2.95×1012，Hb 94 g/L，Hct 28.7％，Plt 120×109/L，WBC 4.4×109/L 肝肾功能（2009.7.21）TB/CB 37.3/26.2 ?mol/L，A/G 38/35 g/L，ALT/AST 38/42 U/L，γ-GT 202U/L，Na＋ 137mmol/L，K＋ 3.4mmol/L，Cl 102mmo/L 外科治疗 肝脏外科决定做ERCP，放置鼻胆管，减少胸腔胆漏 病人要求无痛ERCP 我们如何处理？ 全身麻醉（安全） 静脉麻醉…？？？ MAC 静脉麻醉 患