北医李睿医考：结肠手术的感染控制.docxVIP

2016 年 6 月，美国西北大学费因伯格医学院外科部门的 Donald E. Fry 在 Langenbeck’s Archives of Surgery 上发表综述，旨在提供一个全面回顾的策略，以预防结肠手术患者的手术部位感染（surgical site infection，SSI）。该综述主要从感染的病原学、发病机制、诊断监测以及预防这四个方面展开。感染是择期结肠手术患者术后发病的主要原因。在所有择期手术中，结肠手术感染最为常见。结肠手术患者感染导致医疗费用升高，住院时间延长，并且也是再入院的主要原因。结肠微生物学结肠吸收大部分营养、水和电解质。加之其厌氧环境，导致大量细菌的定植，而结肠的屏障功能可防止定植菌的传播。一般来说，盲肠细菌的浓度是 105~106cfu/ml，大部分为革兰氏阴性菌（如大肠杆菌和肺炎克雷伯氏菌）（见图 1）。随着管腔内容物行进至远端结肠，固体粪便形成，定植菌也增至 1010~1012 cfu/ml，且逐渐变成革兰氏阴性菌的厌氧菌类，其中以脆弱拟杆菌为主（见图 1）。与此同时，肠球菌的数目也在增长。还有一个重要的问题是，从近端结肠至乙状结肠、直肠覆盖于粘液层下的细菌浓度也在逐步增长。故在如此的结肠环境下，就算配备最好的医疗器械，外科干预还是会导致数百万的细菌入侵局部的软组织和手术切口。图 1 结肠术后患者 SSI 常见病原体的电子显微镜下观SSI 的发病机制感染的发生是细菌和宿主多种因素作用的结果，不单纯是微生物的问题。什么是结肠术后感染的决定因素？首先最重要的决定因素是微生物污染切口组织。许多研究均已证实感染几率会随着组织细菌密度的增高而增高。努力降低细菌浓度是减少 SSI 最重要的策略。必须强调的是，患者皮肤和手术室环境中细菌的增加也可以干预感染的结局。SSI 的第二个决定因素是细菌的毒力。个体的毒力特征是数量少得多的细菌污染切口导致感染所必需的条件。手术切口组织的局部环境是第三个感染决定因素。第四个决定因素是宿主免疫反应的完整性。因此，感染的决定因素可通过一个假设方程对手术部位进行预测。如果过度净效应接种细菌，细菌的毒力，或手术部位环境的敌意超过了宿主免疫，则感染发生。需要采取的措施要么是预防以减少微生物作用，要么是干预以增强宿主免疫。图 2 SSI 的决定因素。增加感染概率的变量可被宿主遗传防御基因所抵消，而宿主的防御可被获得性急慢性疾病所削弱。SSI 的诊断和监测目前，SSI 尚无统一的标准化定义。美国疾控中心（CDC）提出了浅表、深部和器官/间隙 SSI 的定义。但此定义的一个特点是具有主观性，当外科医生认为手术部位感染，手术部位就是感染的。从相反面来说：如果外科医生认为手术部位没有感染，那么感染就没被记录下来。明显的感染易被察觉，但细微的感染常会被漏过。除了诊断中不一致的定义，能否有效的监测也是已报告的 SSI 率多变的另一个主要问题。因此，标准化的定义和监督需要建立。此外，为确定出院后急诊或其他机构再入院的患者是否感染，与其他机构的合作也必不可少。SSI 的预防广泛的术前术中措施对预防 SSI 是有必要的。众多行为和因素可能导致感染。如果忽视其他预防措施，仅使用抗生素或应用杀菌剂于手术部位，也不能极大地降低 SSI 比率。1. 术前准备（1）延长术前住院时间一些研究认为，延长术前住院时间会增加手术感染并发症。术前住院时间的延长侧面反应了病情的复杂性。目前普遍认为，延长术前住院时间增加感染是因为被医院耐药微生物定植。当住院治疗 3 天以上的，外科医生应调整预防性抗生素的选择以弥补不良定植。（2）住院前清洗手术部位住院前在手术部位使用抗菌肥皂和沐浴露可否预防 SSI 还是一块有争议区域。指导患者洗浴和擦洗手术部位已被证明可以减少皮肤菌群的密度，但未被持续证明降低 SSI 率。（3）备皮目前证据表明，对于大部分患者，体毛并不促发感染也不需要被剔除。必要时，应在手术室手术开始前使用电动剃毛器备皮。不应在手术前夜备皮，因为轻微擦伤也可能导致不良定植。（4）切口术前准备手术部位切开前使用杀菌剂仍然存在争议。目前基本认为氯己定、聚维酮碘和异丙醇都是等效。将异丙醇加入氯己定或聚维酮碘，不仅增强杀菌作用，而且还缩短干燥时间以提高抗菌效果。目前，如果应用得当且皮肤切开前允许干燥，上述任一皮肤杀菌剂或组合均可被使用。（5）手术薄膜早期手术薄膜未能改善感染率可能是因为塑料未能致密地附着到皮肤上。新版本的手术薄膜粘附更有弹性，且增加杀菌涂层以进一步控制潜在的细菌污染。手术薄膜的运用显示切口中结肠细菌计数的减少，但 SSI 率的降低并未得到验证。2. 预防性全身抗菌药物早期预防性全身使用抗生素治疗的努力失败了，因为直到手术完成缝合切口后，才给药。污染发生之前，抗生素存在组织中才具有抗菌活性。软组织污染后全身预