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老年人药物相关性肾功能障碍的防治 　　作者：韩文斌　　作者单位：北京军区总医院ICU，北京 100700 　　【关键词】 老年人,药物,肾功能障碍 　　伴随社会人口老龄化和人们保健意识的增强以及社会福利的改善，老年人使用各种药物的频率明显增加，因此用药导致的肾功能损害也显著增多。现就老年人药物相关性急性肾功能障碍的防治问题进行综述。 　　1 老年人药物相关性肾功能障碍的基本情况 　　据报道，甘露醇相关性急性肾功能障碍的发生率为2.3%～6.1%〔1〕，老年人高达17.6%～25.4%〔2〕，高危人群，包括老年人，造影剂致肾功能损害发生率为20%～30%〔3〕。刘丽秋等〔4〕统计3 300多例住院病人的资料，药物相关性急性肾功能障碍146例，其中老年人78例，占53.4%。在该组病例中，57.7%与使用右旋糖酐和代血浆有关;近20%为氨基糖甙类抗生素所致。研究〔4,5〕显示，药物相关性急性肾功能障碍中约63%～69%为少尿型，少尿时间约为(14.4±10.2)d;31%～37%为非少尿型;83.4%为静脉给药引起;16.6%与肠道用药相关;病死率约为22.3%;75.8%可治愈康复。 　　2 老年人药物相关性肾功能障碍的高危因素 　　2.1 老年人肾功能的改变 正常情况下，伴随年龄增长，各器官功能均逐渐衰退，肾脏尤为明显。40岁以后每增长一岁，肾血流量和肾小球滤过率降低1%，50岁以后每年下降1.42%。肾小管功能下降更快。肌酐清除率也随增龄而降低，大约每10年降低10%〔6〕。因此，老年人的肾脏储备功能、调节机制和适应能力均有衰减，仅有很小的代偿范围，对低血容量、缺血缺氧、水电解质和酸碱平衡失调、药物和毒物均极为敏感，很容易诱发肾小球滤过率减少和肾小管坏死，这是老年人药物相关性急性肾功能障碍多发的生理基础。 　　2.2 各种慢性疾病对肾功能的影响 高血压、冠心病、脑动脉硬化和糖尿病是老年人的常见疾病。它们经常累及肾脏，高血压容易合并肾小动脉硬化，冠心病容易合并左心功能不全，糖尿病容易合并糖尿病肾病，老年人有时还容易发生脱水和血容量低下，这些都将进一步损害肾功能的代偿机制，构成药物相关性急性肾功能障碍的高危因素。据报道〔4〕，老年人药物相关性急性肾功能障碍的病例中，66.7%患有高血压，62.8%患有肾小动脉硬化，52.6%患脑血管病，48.7%患冠心病，37.2%患糖尿病，仅11.5%没有慢性基础疾病。 　　3 肾毒药物引发肾功能障碍的病理机制 　　目前，对肾毒药物导致肾功能障碍的病理机制可归纳为以下几个方面。①影响血流动力学调节，降低肾脏灌注，甚至导致肾皮质、髓质和肾小管供血不足。②引起肾小球病变或减少肾小球滤过率，例如肾病综合征，肾小球肾炎等。③损害肾小管上皮细胞，干扰细胞凋亡和正常功能，引发急性肾小管坏死或渗透性肾病。④阻塞肾小管，造成梗阻性肾病。⑤导致肾小管间质性病变，包括急性过敏性间质性肾炎、慢性间质性肾炎、肾乳头坏死等。 　　4 各类药物的肾毒特点及防治 　　4.1 放射造影剂 现已明确，放射造影剂有潜在肾毒性，引起的急性肾损害叫造影剂肾病。一般发生率为1.2%～1.6%，在老年人可达25%～60%，病死率为3.8%～64%〔7,8〕。造影剂肾病的主要临床表现是蛋白尿、血尿、管型尿和酶尿，尿浓缩功能下降，表现为非少尿型肾功能障碍，仅30%有一过性少尿，7～10 d后尿量和血肌酐恢复正常〔8,9〕。放射造影剂主要通过改变肾血流动力学和直接损害肾小管上皮细胞导致肾功能障碍。原有肾脏疾患、糖尿病、高血压等的病人，对放射造影剂的肾毒性反应敏感。这些人接受造影时应尽量选用低浓度低渗的造影剂，以减轻肾毒性。低血容量明显加重造影剂的肾毒性。给造影剂之前，输注足量的生理盐水有良好的肾毒预防作用;加用碳酸氢钠碱化尿液效果可能更好;最好不用脱水利尿药〔10,11〕。 　　4.2 非类固醇抗炎药 非类固醇抗炎药包括阿司匹林、布洛芬、扑热息痛和酮洛酸等。普通病人按常规使用这些药物一般是安全的。由于老年人存在药物相关性肾功能障碍的高危因素，这些药物的肾毒性就变得非常明显。正常情况下，肾血流降低时，肾皮质和髓质加快合成分泌前列腺素，以扩张肾血管，拮抗血管紧张素Ⅱ、去甲肾上腺素、加压素和内皮素等引起的肾血管收缩〔12〕。非类固醇抗炎药抑制环氧合酶，使花生四烯酸合成前列腺素减少，干扰肾血流下降的代偿机制，导致肾缺血、肾功能障碍。该类药物的肾毒效应取决于药物特性、给药剂量和用药持续时间。阿司匹林引起肾功能障碍的可能性最小;消炎痛则最大;布洛芬、二氯苯胺苯乙酸钠、甲氧奈丙酸等为中等;酮洛酸和环氧合酶2抑制剂也要慎用于老年人，因为有时仅给很小剂量就可