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项目类别： 受理编号： FORMTEXT 西青区科技创新专项计划项目申请书 项目名称： 万元万元，其中：申请区财政资助：所属专项名称： 万元 万元，其中：申请区财政资助： 经费总额： 项目负责人: 传真:主承担单位： 传真: 联系人电话: 电子邮箱:通讯地址： 电子邮箱: 邮政编码： 所属街镇： 申请日期： 西青区科学技术委员会 二○○九年制 填 写 说 明 1. 本申请书及其附件是项目评审、评估、论证的唯一依据。项目申请单位和申请人必须实事求是填写本申请书，确保项目信息表与资金预算、实施方案中的内容和数据完全一致，并提供真实而必要的证明材料。一旦发现申报材料中有弄虚作假行为，区科委将取消其立项资格。 2. 本申请书适用于西青区科技计划项目，申请人必须按照“天津市年度项目指南”填写科技计划、项目类别及其专项的具体名称。 3. 项目申报材料包括： （1）《西青区科技创新重点项目申请书》统一用A4纸打印和复印，左侧装订成册。请不要另行制作封面，不采用胶圈、文件夹等带有突出棱边的装订方式。内容包括： a. 项目信息表（表中的各栏目不得空缺，无相关内容时填“无”，不得超过规定字数，不得改动表格的格式和内容，数字一律取整数，单位名称要写全称）； b. 项目实施方案； c. 西青区科技支撑计划重点项目资金预算表； d. 附件（发明专利证书、小试成果报告、科技查新报告、样品检测报告以及其它能说明项目技术水平和来源、知识产权归属等的证明材料，承担单位间的合作协议等）。 （2）申请书电子文档一份，以“项目负责人姓名+申请年度”为文件名，包括除附件外的全部申报材料。 项目信息表 项目基本信息 项 目 名 称 所属专项名称 项目类别 现处阶段 起止时间 项目主要优势 技术领域 应用产业领域 技术来源 前期资助情况 项目负责人及项目组情况 项目负责人 姓名 性别 年龄 职务 职称 学位 专业 毕业院校 留学国别 回国日期 人才种类 身份证号 电话 传真 手机 电子邮箱 其他主要成员 姓名 性别 年龄 所在单位 身份证号 学位 FORMTEXT 职称 张全友 袁东超 陈立栋 董艳苓 总人数 留学回国人数 其中（按职称） 培养人才 正高级 副高级 中级 初级 其它 博士后 博士生 硕士生 项目承担单位情况 主承担单位 开户银行 账 号 法定代表人 局级(区县)主管部门 注册地址 注册资金 总资产 资产负债率 上年营业收入 上年净利润 内设研发机构名称 研发支出占营业收入比重 其他承担单位情况 单位名称 主要承担开发（研究）任务 第二承担单位 第三承担单位 项目简介 立项目的与必要性 (限250字以内) 工作基础及已具备条件 (限200字以内) 总体目标 (限200字以内) 主要研发内容 (限250字以内) 主要创新点 (限200字以内) 工作进度安排 (限200字以内) 主要考核指标 （限400字以内） 成果应用后可取得的成效展望 (限150字以内) 其它需要说明的情况 (限150字以内) 项目负责人及其项目组承诺： 1.本申请书提供的材料真实可靠，不存在知识产权争议； 2.项目信息表中所填内容与项目实施方案、资金预算书等材料完全一致； 3.我们将严格按照西青区科技计划管理办法认真履行项目合同，采取一切措施确保项目进度和达到预期目标和技术经济指标； 4.按照科技资金开支范围使用政府资助资金； 5.遇重大变动，一定及时向区科委报告并履行程序; 6.其它（请叙述）：无 项目负责人签名（亲笔）： 年 月 日 主承担单位承诺： 1.优先提供本项目实施所必须的工作条件、人力资源和物质保障； 2.严格按照项目资金预算管理项目资金，确保自筹资金和银行贷款按时到位； 3.严格管理项目组成员，任何情况下均不因人员出国、调动等原因而影响项目指标和目标的完成； 4.认真协调合作单位关系，督促项目组及时报送项目进度报告和按期结项验收； 5.申请政府补贴资金额度不能得到完全批准时，差额部分自筹，项目指标不下降； 6.同意区科委在政务公告和对外宣传中使用本项目的基本信息； 7.其它（请叙述）：无 （单位公章） 单位负责人（签字）： 财务负责人（签字）： 年 月 日 第二承担单位承诺： 我们将认真履行合作单位职责，确保项目按合同完成。 负责人（签字）： 无 （单位公章） 年 月 日 第三承担单位承诺： 我们将认真履行合作单位职责，确保项目按合同完成。 负责人（签字）：无 （单