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动脉溶栓:成功？失败? 重庆医科大学附属第二医院神经内科 陈阳美、欧书、罗海彦 患者某某，右利手，男，82岁，体重60Kg，退休干部，因“突发左侧肢体无力1小时”于2012.12.05 13：40入院 ●现病史： ?主要表现为突发左侧肢体无力，伴左侧口角歪斜，吐字不清 ●既往病史：冠心病病史5年。否认高血压，糖尿病史，否认烟酒史 病例 ●查体： ? BP110/70mmHg，心肺腹无异常 ?嗜睡，构音障碍，双眼向右侧凝视，左侧中枢性面舌瘫，左侧肢体肌力0级，病理征阳性。 NIHSS评分 16分 病例 ● 辅助检查： ?心电图：未见明显异常 ?血图分析、肾功、电解质、凝血相正常 ?指血糖：随机：7.6mmol/l， ●影像学检查： ?入院时脑CT平扫未见异常。 入院时脑CT平扫未见异常 治疗前思路 ?患者老年男性，急性起病，突发左侧偏瘫及中枢性面舌瘫，伴有意识水平下降 ?考虑为右侧大脑半球大面积脑梗死，可能为大血管堵塞（大脑中动脉、颈内动脉） 治疗前思路 ?考虑患者有非常好的时间窗（到医院1小时），同时头颅CT未见低密度影，凝血相检查正常，血小板计数正常，有溶栓治疗的指征，考虑到是大血管的问题，建议动脉溶栓治疗 ?患者年龄为82岁，有超目前指南的推荐的年龄范围，有溶栓后出血转化的风险。与家属充分沟通后，签署知情同意书后，立即实行动脉r-tPA溶栓治疗 脑血管造影术 动脉溶栓 动脉溶栓 动脉溶栓 动脉溶栓 ?术中患者无头痛、恶心、呕吐等，血压在130/80 mmHg左右。术后患者呼之能应，拔动脉鞘压迫止血后安返病房 ?术后给予依达那奉、胃粘膜保护剂等处理，同时密切关注血压、患者头痛、意识等情况 动脉溶栓 ?手术后患者意识较入院时稍好转，左侧肢体肌力I级 ?在6小时后开始有牙龈出血，呕吐咖啡色液体、头痛、意识障碍加重， ?立即行头部CT右侧额颞叶及基底节区出血破入脑室，中线结构移位 动脉溶栓6小时后 问题一 ●适应症的问题： ?年龄的问题：此患者为急性脑梗塞的超早期，有良好的溶栓治疗的时间窗，无明确禁忌症，但年龄为82岁老年，超出我们目前指南推荐的年龄范围，但既往体健，与家属充分沟通后仍给予溶栓治疗 ?在溶栓治疗后6小时出现致命的出血转化，预后差 问题二 ●溶栓方式？ ?动脉？ ?静脉？ ?动脉静脉联合？ ?机械取栓？ 问题三 ●溶栓后出血？ ?再灌注损伤？ ?高灌注？（该患者术后血压在130/80mmHg左右 ） ?年龄？（大于80岁的出血增加） ? 溶栓药物（剂量） rt-PA溶栓后出血转化的危险因素 rt-PA溶栓后出血转化的危险因素 ● SITS-ISTR研究：31627例 rtPA静脉溶栓患者，症状性颅内出血（SICH):恶化的2型脑实质出血（NIHSS评分=4或死亡） ?SICH总发生率1.8% ? 9个独立的危险因素：基线NIHSS评分、血糖、收缩压、体重、开始治疗的时间、阿司匹林或阿司匹林联合氯吡格雷以及高血压病史 ? NIHSS评分=10的患者（14.3%）是0分患者（0.2%）的70倍 Stroke 2012,3 如何减少溶栓后脑出血 ●严格掌握适应症与禁忌症 ●病情严重程度评价：NHISS25分或昏迷应慎重溶栓 ●年龄应该80岁 ●剂量不能超过0.9mg/kg，根据体重准确计算所需药量 ●溶栓后24小时内不用抗血小板药物和抗凝药物 神经内科的脑血管介入成员 * * 病例 病例 病例 ?神经外科会诊后建议行开颅瓣减压术，家属表示拒绝；后患者病情逐渐加重，死亡 基线CT上大面积梗塞、水肿、占位效应 红 细 胞 增 多 卒中严重程度 (评分25) CT早期出现缺血迹象 血 糖 升 高 溶栓剂(剂量、时间窗、给药途径等) 腔梗的存在 血 小 板 减 少 年 龄 MRI上有微出血或白质疏松 早期纤维蛋白原降解凝血病 心 衰 史 血脑屏障破坏 基质金属蛋白酶升高 血 压 高 PWI上血流灌注少 钙结合蛋白升高 糖尿病史 影 像 学 改 变 生 化 标 记 物 临 床 因 素 rt-PA溶栓后出血转化 ●动脉溶栓组发生sICH的比例（PROACT-Ⅱ为10％）高于静脉溶栓组（NINDS为6.4%）。 ●原因 ?动脉组的NIHSS评分基线的中位数值高于静脉组（PROACT-Ⅱ中17分，而