急性冠脉综合征冠脉血栓的处理.pptVIP

血栓保护装置在STEMI中无效原因 由于外径较大，装置较硬，通过病变较困难。 滤网直径100um,漏掉小栓子。 血管病可能有病变，装置与血管壁接触不紧密。 接触部位受限制。 滤网堵塞导致血流减慢，撤出困难。 球囊堵塞血流。 手工血栓抽吸导管 外径，内腔直径；吸栓孔大小，个数，形状，位置，角度；操作性，通过性均不同。 手工血栓抽吸优势 —ATTEMPT荟萃分析 改善PCI术后TIMI 3级血流率（87.1%VS 81.2%,P0.0001)。 改善MBG 3级率（52.1% VS 31.7%,P0.0001) 降低了远端栓塞的发生率。 降低了30天的死亡率（1.7% VS 3.1%,P=0.04) 手工血栓抽吸优势 另一项涉及30项随机试验，共计6415例患者（发病12h)的荟萃分析显示与常规直接PCI相比 采用手工血栓抽吸侧率可使术后6个月病死率减少39%； 而机械血栓清除装置使术后5个月病死率增加89%； 血栓保护装置对术后4个月病死率无影响； 一项荟萃分析拟对包括TAPAS在内的研究进行更为长期的随访，有望回答血栓清除术对急诊PCI患者远期预后的影响的问题。 血栓抽吸在STEMI PCI中应用 2009ACC/AHA STEMI治疗指南更新： 血栓吸栓是STEMI急诊PCI中的合适选择，获益大于风险，证据水平为IIa。 这项推荐不适用与机械血栓去除术。 血栓抽吸导管的局限性 10%不能通过，30%抽不出血栓 不能祛除全部血栓，可能造成远端栓塞 有增加卒中风险（Bavry meta-analysis 及HORIZONS subanalysis） 临床使用意义更大的患者 造影可见较大、明显的血栓，特别是右冠/下壁高负荷血栓病变； 在已达TIMI-2级以上血流且冠脉造影发现明显血栓影像，此种情况若血栓脱落远端造成再次无血流，则将造成临床征象再次恶化； 闭塞病变远端已有较丰富的侧支循环且造影发现闭塞近端明显血栓的病变。 注意要点 抽吸导管头端接近闭塞段时就需要开始负压抽吸； 不仅在闭塞段，在其远段血管也要进行血栓抽吸； 血栓抽吸要有足够耐心，反复认真抽吸，可间断造影检验“罪犯血管”血栓抽吸效果； 血栓抽吸过程中如停止回血或回血缓慢，常提示可能有较大血栓阻塞抽吸导管，需在负压状态下撤出导管，用肝素盐水冲洗后再行血栓抽吸； 注意要点 回撤抽吸导管时要保持负压状态，避免抽吸导管内血栓脱落至闭塞血管段近端，甚至引起其他血管栓塞； 撤出抽吸导管后，要回吸导引导管内血液（有时会回吸出小的气泡或血栓），避免可能出现的气体或血栓栓塞； 血栓抽吸后需向冠脉内注射硝酸甘油，解除血管痉挛 Thanks Thanks Thanks Thanks Thanks Thanks Thanks Thanks Thanks Thanks Thanks Thanks Thanks * * 急性冠脉综合征冠脉血栓的处理 李淑梅 吉林大学第二医院 血栓性病变与STEMI 即使在DES时代，STEMI直接PCI仍存在尚未解决的问题。 与血栓相关的患者均预后不良发生率高。 无复流发生率20%,并伴随死亡率的升高 STEMI患者急性或亚急性血栓发生率也明显高于其他PCI患者。 AMI患者有75%可见肉眼血栓 STEMI时冠脉血栓伴随的问题 影响TIMI血流，可能发生远端微血栓栓塞，甚至无复流。 可能触发血管痉挛，导致在PCI时估计的血管直径有误。 PCI时发生的血栓移位或远端血栓可能影响分支灌注。 血栓的裂解可能导致晚期支架贴壁不良。 血栓构成 急性冠脉综合征的病理生理学 Fuster et al. N Engl J Med. 1992;326:310-318. Davies et al. Circulation. 1990;82(Suppl II):II-38, II 不稳定血栓(UA/NQMI) 脂肪池 巨噬细胞 内在的压力，张力 外部的剪切力 裂缝 大裂缝 小裂缝 闭合血栓(QMI) 动脉粥样硬化斑块 斑块破裂 血栓形成 不稳定心绞痛或非ST段抬高心肌梗死 损伤较轻时，形成的血栓为非闭塞性，以血小板为主——白色血栓。形成白色血栓时，冠脉血流没有完全中断，可以冲击血栓至栓塞末梢小动脉，表现为不稳定心绞痛（UA）或非ST段抬高性心肌梗死（NSTEMI） ACS的病理生理基础 ST段抬高性心肌梗死 损伤严重时，则在血小板血栓的基础上形成以纤维蛋白和红细胞为主的闭塞性血栓——红色血栓，冠脉血流完全中断，ECG一般表现为ST段抬高性心肌梗死（STEMI） ACS的病理生理基础 微栓塞 远端栓塞导致微循环闭塞 ACS