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输尿管镜在上尿路结石治疗中的应用 ? 一、概述 泌尿系结石是泌尿外科常见病之一，在泌尿外科住院病人中居首位。 欧美资料显示， 5%-10% 的人在其一生中至少发生一次泌尿系结石，欧洲泌尿系结石年新发率为 100-400/10 万人。 我国泌尿系结石发病率为 1%-5% ，南方为 5%-10% 。 年新发病为 150-200/10 万人，其中 25% 的患者需住院治疗。 近年来我国泌尿系结石发病率有上升趋势，是世界上 3 大结石高发病区之一。 （一）输尿管分段： 上段输尿管：从肾盂输尿管连接部到骶髂关节的上缘。 中段输尿管：从骶髂关节上缘到骶髂关节的下缘。 下段输尿管：从骶髂关节下缘开始穿过盆腔终于膀胱。 （二）输尿管结石的大小分类 根据保守治疗、排石治疗、内镜治疗、腹腔镜和开放手术治疗的适应症，将输尿管结石分为三类：直径≤ 6mm 的结石、直径为 7-10mm 的结石以及直径 10mm 的结石。 二、硬性输尿管镜碎石取石 自 20 世纪 80 年代输尿管镜应用于临床以来， 输尿管结石的治疗发生了根本性的变化。 新型小口径硬性、半硬性和软性输尿管镜的应用，与新型碎石设备如超声碎石、液电碎石、气压弹道碎石和激光碎石的广泛结合，以及输尿管镜直视下套石篮取石等方法的应用，极大地提高了输尿管结石微创治疗的成功率。 （一）硬性输尿管镜碎石取石适应证 1. 输尿管中、下段结石； 2.ESWL 失败后的输尿管上段结石； 3.ESWL 术后产生的“石街”； 4. 结石并发可疑的尿路上皮肿瘤； 5.X 线透光的输尿管结石； 6. 停留时间超过 2 周的嵌顿性结石。 （二）硬性输尿管镜碎石取石禁忌证 1. 不能控制的全身出血性疾病； 2. 严重的心肺功能不全，手术耐受差； 3. 未控制的泌尿道感染； 4. 腔内手术后仍无法解决的严重尿道狭窄； 5. 严重髋关节畸形，摆放截石位困难； 6. 结石远端输尿管狭窄或梗阻。 三、输尿管镜的应用 （一）输尿管镜的选择：?应根据结石的部位、大小、成分、合并感染情况、可供使用的仪器设备、泌尿外科医生的技术水平和临床经验以及患者本身的情况和意愿等综合考虑。 （二）输尿管镜分类： 1. 输尿管镜有硬性、半硬性和软性三类。 2. 硬性和半硬性输尿管镜工作通道相对较粗，具有冲水通道，视野大而清晰，适用于输尿管中、下段输尿管结石的碎石取石。 3. 主流的软性输尿管镜直径介于 9.75-9Fr 之间，前端上弯可达到 130 o -270 o，下弯 160 o -270 o，有的还具有二级主动弯曲能力。各型软镜的操作通道均大于 3.6Fr, 在使用 3F 的器械时仍可以保证足够的液体灌流。 （三）输尿管镜的手术体位选择：?可以采取截石位，头低臀高位的截石位；健侧下肢抬高，患侧下肢下垂的截石位等等。 （幻灯 12 ）图片展示的是采用截石位示意图。 （四）输尿管镜的操作过程 1. 进镜方法 （ 1 ）经膀胱镜置入输尿管导丝，必要时扩张输尿管开口； （ 2 ）置入输尿管镜，保持镜体与输尿管壁处于一条直线上，旋转镜体 180 度，使其斜面向上， 用镜端挑起导丝，暴露输尿管腔，沿输尿管腔进入输尿管口，一旦进入输尿管口，则将镜体旋转回正位； （ 3 ）镜体的推入必须在生理盐水灌注液持续冲洗下直视进行， 应保持管腔位于视野的正中央。 2. 取石 （ 1 ）当看到结石后，即可减少冲洗液流速，以免冲走结石； （ 2 ）较小结石可以取石钳在直视下钳夹取出； （ 3 ）稍大结石可以套石篮取出，需注意不要夹住或撕脱输尿管黏膜； （ 4 ）为避免结石上移，也可以使用阻石网篮、封堵器等。 （五）输尿管镜下碎石术 1. 一般直径大于 0.6cm 的输尿管结石需借助碎石器械击碎结石。 2. 常用方法：气压弹道碎石、激光碎石、超声碎石、液电碎石。 （六）碎石设备 1. 激光碎石：是目前在输尿管镜碎石中广泛采用的一种手段，它是利用结石表面和激光头之间形成的气态等离子区膨胀产生的冲击波碎石。 （ 1 ）优点：可用于软硬镜。 （ 2 ）常用激光：钬激光、双频激光、脉冲染料激光。 （ 3 ）应注意操作时保持连续灌注冲洗，使视野清晰，避免热损伤。 （ 4 ）钬激光具有切割、汽化及凝血等功能，对肉芽组织、息肉和输尿管狭窄的处理较方便 。 （ 5 ） 激光碎石可以与套石网篮联合使用，使用套石网篮套住较大的结石，然后用激光光纤击碎结石，再将结石取出。 （幻灯 17 ）图片显示的是使用套石篮套住较大的结石。 2. 气压弹道碎石：是将压缩气体产生的能量驱动碎石机手柄内的子弹，子弹体脉冲式冲击碎石探杆，探杆尖部反复撞击结石，而将结石击碎。 （ 1 ）优点：操作简单，碎石效率高，碎石时间短，无热效应。 （ 2 ）应注意碎石时应将探杆触及结石，并稍用力将结石压向输尿管壁。 3. 超声碎