过继细胞免疫治疗知情同意书.docVIP

海南省农垦三亚医院 过继细胞免疫治疗知情同意书 病案号： 患者姓名： 治疗项目:DC/CIK细胞治疗 所在科室： CIK（cytokine induced killer cells）或和 DC（dendritic cells）结合CIK治疗是目前较新的生物治疗方法。它可以在不损伤机体免疫系统结构和功能的前提下，直接杀伤肿瘤细胞而不影响正常细胞的功能，同时调节和增强机体的免疫功能，最大限度地恢复细胞正常的生长调节，成为继手术、放疗、化疗后的重要辅助治疗方法，在预防肿瘤复发、改善晚期患者的生存质量方面具有较高的价值；同时避免患者因接受放化疗而导致的毒副作用等。本治疗方法可以和任何一种治疗结合，对恶性肿瘤的综合治疗（方案的优化）提供了很好的手段。 治疗程序 首先您需要接受医生对体格检查，询问病史，同时接受必要的实验室和影像学检查等。治疗程序共分为三个阶段： 1.血液采集：采用外周血60～120ml； 2.细胞培养：在GMP认证空气洁净度达百级实验室进行体外细胞培养、诱导、激活等处理； 3.免疫活性细胞回输： 根据治疗情况，在采血后的2周至3周内分3次进行细胞回输。细胞回收、培养、刺激和收获在我院GMP认证的生物细胞实验室进行，实验室具有空气洁净实验室，并配有相关的实验设备。为了确保培养细胞的安全性，所有细胞回输前均进行细菌、真菌、支原体和内毒素检测。 目前，海南省部分医保项目可以报销细胞免疫治疗费用。除细胞制备回输的费用，患者还需支付一次细菌培养检测费用。治疗过程中您可随时退出治疗，不会影响您其他临床治疗。 治疗过程中存在的风险及可能出现的并发症： 1.发热、困乏等一过性流感样症状（多在回输时出现，一般不需要处理，可自行缓解），如出现过敏反应，可能会使用过敏抢救相关药物； 2由于患者病情变化而临时改变或取消细胞治疗方案，造成其他药物或耗材的费用仍需患者自行负担； 3.由于治疗中患者病情变化，医生决定随时更改或停止细胞治疗，从而不能达到预期目标和疗效； 4.由于不可抗拒因素导致培养细胞不适合回输体内； 5.部分患者治疗后临床指标或症状改善不明显，部分患者需要多次治疗； 6.目前无法预料的并发症及意外等。 知情同意的签署 我已充分了解了该治疗目的、方法、程序及治疗可能带给我的风险和益处。我会尽力配合医生的治疗，我自愿签署知情同意书参加上述治疗。 患者签名：_______________________________ 签名日期：______年______月______日 家属或授权代表签名：_____________________ 与患者关系：_____________________ 联系电话：_______________________________ 主管医师签名：___________________________ 签名日期：______年______月______日 联系电话：_______________________________ 海南省农垦三亚医院 CIK/DC细胞治疗申请单（医生填写） 姓名： 性别： 年龄： 号： 科室：诊断： 床号： 申请种类 □ CIK细胞 □CIK/DC细胞 □ 单纯DC细胞 □ 脐血CIK细胞 静脉输注 次 是否已收费 □ 是 □ 否 血细胞采集时间 年 月 日 时 CIK细胞治疗 以下情况慎用或遵医嘱： 1．正在使用免疫抑制药物，或器官移植后长期使用免疫抑制剂的患者； 2．正在接受化疗、放疗患者，不能与化疗、放疗同时应用，一般要求间隔2周或以上； 3．严重肝、肾功能异常者； 4．严重凝血功能异常者； 5．近期内有活动性出血史者； 6．严重感染未控制或高热患者； 7．严重的心脑血管疾病、糖尿病患者； 8．严重自身免疫性疾病患者； 9．孕妇或哺乳期妇女； 10．顽固性或持续性癫痫患者； 11．RH阴性患者（自体血可用）。 禁忌症： 1．Ｔ细胞淋巴癌/瘤患者； 2．HIV阳性患者； 3．严重过敏体质者，尤其对IL-2过敏患者。 备注（请注明特殊要求）： 申请医生： 年 月 日 年 月 日附：患者体检结果 肝功能（检验日期： 年 月 日） 谷丙转氨酶（ALT