北京市残疾人证申领审批登记表.doc

北京市残疾人证申领审批登记表 申请 姓名 张三 性别 □男 □女 出生日期 填写年月日 个人免冠照片 （2寸） 社区、村委会在 相片处加盖骑缝公 章 身份证号 1 1 0 1 0 5 1 9 * * * * * * * * * * 民族 汉 文化程度 □博士研究生 □硕士研究生 □大学本科 □大专 □中专 □技校 □高中 □初中 □小学 □识字但未上过学 □不识字 政治面貌 □中国共产党党员 □中国共产主义青年团团员 □民主党派 □无党派民主人士 □群众 婚姻 状况 □未婚 □已婚 □离异 □丧偶 户口性质 □农业 □非农业 户籍地 地址 北京 省/市 朝阳区 /县 ××× 街/乡/镇××× 居/村委会 ×楼×门× 号 户籍地 邮政编码 必须填写 居住地 地址 北京 省/市 朝阳区 /县 ××× 街/乡/镇××× 居/村委会 ×楼×门× 号 居住地 邮政编码 必须填写 固定电话 必须填写 移动电话 电子邮箱 联系人 姓名 性 别 □男 □女 固定电话 必须填写 移动电话 身份证号 与本人关系 证件申请类型 □新申请 □换领申请 □补办申请 □变更申请 □注销申请 申请残疾类别 （存在两种或两种以上残疾） □视力残疾 □听力残疾 □言语残疾 □肢体残疾 □智力残疾 □精神残疾 本人身份证复印件粘贴处 将相片面朝外粘贴 申请人声明 （包括三种情况） ①本人自愿申领第二代残疾人证，保证提供的申领资料真实、有效。 ②我代理××自愿申领第二代残疾人证，保证提供的××的资料真实、有效。 ③（代书：指如果本人或代理人不能写字，由第三人代写的行为。）根据实际情况，按照上述①或②书写，由本人或代理人签名、加按手印。 签字： 年 月 日 受理（社区、村委会的公章盖此处，一半压身份证复印件，一半压受理意见） 初审 受理意见： 同意 （单位盖章：社区、村委会章） 年 月 日 初审意见： 医疗残疾评定（如是换证人要求重新进行医疗残疾评定，加以注明） （单位盖章：街道、地区（乡）残联章） 年 月 日 医疗（目测）诊断 残疾类别 残疾等级 致残的主要原因（不超过两项） □视力残疾 一级 二级 三级 四级遗传、先天异常或发育障碍 白内障 青光眼沙眼角膜病 视神经病变 视网膜、色素膜病变屈光不正弱视 外伤 中毒其他原因不明 矫正视力：右眼 左眼 视野：右眼 左眼 □听力 残疾一级 二级 三级 四级遗传 母孕期病毒感染 传染性疾病 自身免疫缺陷性疾病 全身性疾病中耳炎 老年性耳聋 早产和低体重 新生儿窒息高胆红素血症 药物中毒 创伤或意外伤害 噪声和爆震其他 原因不明 测试耳 0.5 1.0 2.0 4.0 KHz 平均听力损失： 90dB HL □ 80dB HL □60dB HL □40dB HL □待诊 右 耳 dB HL 左 耳 dB HL 本底噪声 dB（A） □言语 残疾 一级 二级 三级 四级唐氏综合症 脑性瘫痪 新生儿病理性黄疸 早产、低体重和过期产 腭裂 智力低下脑梗死 脑出血 脑炎 脑囊虫病 喉、舌疾病术后听力障碍帕金森氏病 多发性硬化 脊髓侧索硬化 脑外伤 产伤孤独症癫痫其他 原因不明 障碍类别： □失语 □运动性构音障碍 □器官结构异常所致的构音障碍 □发声障碍 □儿童言语发育迟滞 □听力障碍所致的语言障碍 口吃 语音清晰度： □≤10% □≤25% □≤45% □≤65% 言语能力： □不会说话或虽能说，说不出 □只会说几个单词或连贯说话很困难 □只会讲少数短句短语或连贯说话困难 □初步对话，词少，不流畅 □基本上能交谈，不太清楚 □说话正常，声调尚佳 □其他 □肢体 残疾一级 二级 三级 四级脑性瘫痪 发育畸形 侏儒症