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入河排污口设置申请书 （试行） 申请单位（签章）： 申请日期： 年 月 日 填报要求 1、申请设置入河排污口所有单位包括企业、市政（含污水处理厂）应填报本申请书。 2、用钢笔填报，蓝、黑墨水均可，书写工整、清晰，填报数据用阿拉伯数字，用汉字说明。 3、必须按“填写说明”如实规范填写若申请单位同时申请设置两个以上（含两个）排污口的，应分别填写每个排污口的信息。 4、表格提交一式六份，每份需加盖公章，一并提交 申请单位1 XXXXXX 法人代表2 XXX 详细地址3 XXXXXXXXXXX 邮政编码 XXXXXX 单位性质4 XXXXXX 主管机关 XXXXXX 联系人 XXXXXX 联系电话 XXXXXX 取用水量 （万吨/年）5 服务面积（km2）5 5 XXXX 排污口设置 类型6 新建 XX 排污口 性质6 企业 XX 改建 XX 市政 XX 扩大 XX 其他 XX 排放方式6 连续 XX 入河方式6 明渠（√）、暗管（） 泵站（）、涵闸（） 潜没（）、其他（） 间歇 XX 排污口位置 所在行政区7：XXXXX 排入水体名称8：XXXXX 排入的水功能区名称9： XXXXX 经