新生儿死亡调查表原版.doc

附件1 医疗保健机构新生儿死亡调查表 请查阅产科、儿科、转院病历摘要等相关记录填写本表，在相应选项编号上画“〇”或在空格/横线上直接文字描述。 1．基本情况 101 编号（按新生儿死亡数排序） □□□ 102 省 市（地） 县（市、区） 103 死亡新生儿所在医院 104 医院级别 （1）省级 （2）市级 （3）县（市、区）级 （4）其他 105 填表日期 年 月 日 106 填表人姓名 所在科室 联系电话（加区号） 2．母亲妊娠和分娩情况次数 次 次 302 既往早产次数 次 303 本次分娩孕周 周 天 304 既往分娩出生缺陷儿 （1）（2） 305 本次妊娠次次次期有并发症（1）（2）请描述疾病名称检查治疗转诊分娩地点请描述并发症疾病名称 辅助检查 治疗转 诊