药品零售门店GSP认证申请书及附表.docVIP

表1 药品经营质量管理规范认证申请书 (零售) 申请单位： 　 (公章) 填报日期： 年 月 日 受理部门： 受理日期： 年 月 日  填报说明 ⒈内容填写应准确、完整，不得涂改和复印。 ⒉报送认证申请书及其他申报情况表时，按有关栏目填写执 业药师或专业技术职称和学历的情况，应附有执业药师注 册证书或专业技术职称证书和学历证书的复印件。 ⒊认证申请书以及其他申报资料，应统一使用A4型纸张， 标明目录及页码并装订成册。  企业名称 地址 邮编 经营方式 零售 经营范围 根据许可证填写 经济性质 个体/连锁/有限公司 开办 时间 *年*月 职工 人数 上年销售额 （万元） 0 法定代表人 *** 职务 *** 学历或 技术职称 *** 企业负责人 *** 职务 *** 学历 或技术职称 *** 企业质量 负责人 *** 职务 *** 执业药师 或技术职称 *** 质量管理部门负责人 *** 职务 *** 执业药师 或技术职称 执业药师 联系人 *** 电话 ******** 传真 ****** 企 业 基 本 情 况 ***药店成立于2017年01月 日；经营面积 m2；现有员工**人，其中药学专业技术人员**人，经过药监部门培训合格的持证上岗人员**人，体检合格**人；配备设施设备有***********；现经营品种约****钟；属于大/中/小型零售企业。 企业的主要进货渠道为： 等公司。 企业制定质量管理制度**个；岗位职责**个；企业运行完全按照制度执行。自开业以来企业所经营药品未出现过质量问题。 市级 食品 药品 监督 管理 部门 受理 意见 经办人：　　　　　　　　　　 审 批： 年 　 月 　日（公章） 现场检查 情况 检查时间 检查组成员 检查结论 自： 年 月 日 至： 年 月 日 组长： 组员： 公示情况 公示时间 公示形式 公示结果 自： 年 月 日 至： 年 月 日 纪检监察部门意见 　　 年　　　月　　 日（公章） 省级药品监督管理部门审批意见 经 审 批：　　　　　　　年　　　月　　 日（公章） 表2 企业从业人员情况表 填报单位：（盖章） 序号 姓名 性别 年龄 岗位 学历 所学 专业 是否为 执业药师 技术 职称 培训证号 体检证号 填报日期: 　 年　 月　 日 注：1、填报本表时，请将相关人员（包括法定代表人）学历或专业技术职称复印件附后，是执业药师的，同时附执业药师资格证和注册证复印件。 2、表中的企业质量负责人应在备注栏中注明。 表3 企业经营设施、设备情况表 填报单位： （盖章） 填报日期: 年　月　日 序号 设施设备名称 型号 运行情况 备注 填写说明：1、根据企业设施、设备的实际填写。 企业实施GSP情况综述 ***食品药品监督管理局： **药店成立于**年**月，地址位于******，经营面积**m2，经营性质零售，拥有员工**人，其中药学专业技术人员**人。药店经营范围为：******，经营品种约**种，上一年度销售额达0万元，属大/中/小型药品零售企业。 按照GSP标准要求，企业自查情况如下： 质量体系建立 企业明确***同志为质量管理员，***为验收员，***为采购员，各类人员均符合岗位要求。成立了质量管理小组，制定了下列**项管理制度及**项有