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病例讨论 浙江省儿童医院SICU 谈林华 简要病史 患儿男，2天，2.8kg 因“生后青紫气促2天 ”于2007年7月14日入院 诊断：先天性心脏病，完全性大动脉转位。 简要病史 7月19日低温体外循环下行大动脉转换（switch）手术，动脉导管未闭（0.4cm）结扎，卵圆孔未闭缝闭。冠状动脉畸形，左冠仅有左前降支，左回旋支发自右冠（1AD；2R，CX）。 2次试停体外循环失败，延迟关胸，ECMO支持。 易感因素 新生儿 严重复杂先天性心脏病体外循环手术后 ECMO支持 延迟关胸，全身置管多 呼吸机辅助（VAP） 预计病程长 简要病史 ECMO体外膜肺支持4天，8天关胸。 7月27日（术后9天）第一次撤机失败。 7月30日（术后12天）第二次撤机8H+后呼衰、心衰再插管。 8月3日（术后16天）少尿，呼吸机难以改善高碳酸血症，高血钾抢救后好转。 8月13日（术后26天）第三次撤机成功。 8月24日（术后37天）肺炎、呼吸衰竭三插，8月28日（术后41天）四撤成功。 资料 辐射床应用控制体温。 资料 资料 资料 资料 资料 总结 8.5得到痰培养结果：阴沟肠杆菌+++后根据药敏结果，调整抗生素为舒普深。肺部情况好转，血象、CRP下降，感染控制。 同时，在长期应用泰能后出现耐亚胺培南和头孢他啶的铜绿假单胞菌，继续使用舒服普深，感染控制良好，成功撤离呼吸机。 后期感染除细菌外，真菌感染不能排除。锋克松？伏立康唑？ 讨论 我院婴儿先天性心脏病体外循环术后发生VAP，复杂先心病组VAP发生率比单纯先心病组高。且以迟发VAP多见。 病菌以G-菌为主，其次为 G+菌和真菌。 G-菌中多见鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、脑膜炎败血黄色杆菌等； G+菌常见金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌。真菌以白色念珠菌为主。 讨论 G-菌对亚胺培南，西司他丁、头孢哌酮，舒巴坦、哌拉西林，他唑巴坦、环丙沙星、阿米卡星、头孢他啶较敏感，但其中的嗜麦芽黄单胞菌、脑膜炎败血黄色杆菌对亚胺培南，西司他丁耐药率高。产超广谱β-内酰胺酶菌主要为肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌，对一代、二代、三代、四代头孢菌素及青霉素类抗生素耐药，但对亚胺培南，西司他丁的敏感率100％。 G+菌对万古霉素敏感率为100％。 讨论 近年来，G-菌中以多重耐药鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌呈增多的趋势，但未见G+菌和真菌明显的变化趋势。 讨论 早发VAP的病原菌常为流感嗜血杆菌、甲氧西林敏感的金葡菌和其他抗生素敏感的肠杆菌。 迟发VAP的病原菌多见铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌等多重耐药G-菌、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、真菌等。 讨论总结 儿科用药受限制，多重耐药的铜绿及鲍曼，舒普深往往是唯一选择。 谢 谢 ！ * * 一撤机不成功 关胸 停ECMO 手术 事件 7.22 特治星+稳可信+大扶康NG 7.26 泰能+稳可信 7.20 59 78.7% 25.5 7.27 泰能+稳可信 13 56.3% 14.8 7.25 泰能+稳可信 6 61.4% 15.7 7.23 13 60% 6.2 7.21 泰能 1 64.6% 2.5 7.19 抗生素 CRP N WBC 日期 舒普深+稳可信+大扶康NG 8.3痰 阴沟肠杆菌+++ 8.5 痰 铜绿+++ 少尿，高碳酸血症 二撤机8H后呼衰心衰再插 事件 66 81.2% 11.2 8.6 12 77.9% 14.2 8.1 54 75.9% 8.5 8.8 54 78.4% 9.2 8.7 特治星+稳可信+大扶康NG 5 76.9% 13.7 8.3 特治星+稳可信+大扶康NG 12 78.8% 19.8 7.30 抗生素 CRP N WBC 日期 马斯平+大扶康NG 50 75.1% 19.5 痰：铜绿++。循环呼吸平稳，血象CRP上升。 8.17 美平+磷霉素+大扶康NG 80 64.1% 13.7 痰：铜绿++ ESBL+ 呼吸较前差，末梢有花斑，胸片较前差。 8.20 痰：铜绿+++ 第三次撤机成功 痰：铜绿+ 事件 8.10 舒普深+稳可信+大扶康NG 1 71% 14.1 8.15 舒普深+稳可信+大扶康NG 7 74% 17.6 8.13 舒普深+稳可信+大扶康NG 35 77.8% 8.9 8.9 抗生素 CRP N WBC 日期 痰：嗜麦芽窄食单胞菌++，鲍曼+。真菌涂片及培养均阴性。胸片好转。 撤呼吸机成功 8.28 美平+替考拉宁+大扶康NG 呼吸衰竭插管 8.24 肺克++ 8.23 美平+替考拉宁+锋克松 26 74.9% 9 8.29 痰：嗜麦芽窄食单胞菌+，鲍曼++。家属签字后加用环丙。 血：G-阳性 痰：嗜麦芽窄食单胞菌+ 事件 美平+环丙+替考拉宁+大