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2011急诊胸腔镜应用 急诊科 主任医师 肖彪 急诊胸外伤胸腔镜应用现状 胸部创伤分为钝性伤和穿透伤两大类，是创伤死亡的重要原因，大约15%的病人需要手术，穿透伤后需要手术干预更多。随着胸腔镜技术的发展，电视胸腔镜技术在胸部创伤手术中的应用日益广泛。CastelloBranco于1946年首次应用胸腔镜(thoracoscopy)处理胸部贯通伤11例，发现6例有膈肌破裂，由于当时所使用的胸腔镜光源位于镜身的尖端，通过镜孔直视，视野有限，加之所用器械不够精细，因而在胸外科领域未能得到推广。直到20世纪90年代初，随着高清晰度电视显像及摄影系统、高技术内镜手术器械和现代麻醉及监护水平的发展，使电视胸腔镜迅速应用于急诊胸外伤诊断和治疗中。 急诊胸外伤胸腔镜应用现状 血胸在胸部创伤中甚为常见，对小量或中量血胸大多通过胸腔闭式引流可达到止血目的。但Voskresenskii等对78例穿透性胸伤引起的血胸应用了VATS处理，其中小量血胸占72.1%，发现56.1%有胸内脏器或解剖结构损伤，膈肌损伤占26.3%；84.6%在VT下止血及处理胸内损伤，中转辅助小切口15.8%(修补膈肌伤)，中转开胸3.5%。中量血胸占16.4%，止血及处理脏器损伤43.8%，7%中转开胸。大量血胸11.4%，其中33.3%中转开胸，73.4%病例使用VT或VATS完成了治疗，术后并发症率15%，死亡率1.4%。Fabbrucci等对血胸或血气胸采用VATS并与常规治疗进行了对比研究，认为伤后48小时未能控制的漏气及出血，应用VATS使得病情很快平稳，减少了术后脓胸和纤维胸发生率，缩短了住院时间，也降低了治疗费用。 急诊胸外伤胸腔镜应用现状 Bagnenko等报告VATS治疗86例刀刺伤或钝性伤所引起的血胸，并与321例相似病人对照。VATS用于中量或大量血胸，医生能准确地诊断损伤部位及严重程度，使开胸手术减少2.1倍，胸腔引流时间缩短2.2倍，死亡率降低1.3倍。对活动性出血，迅速吸尽胸腔积血后，找寻出血来源，如为肋间血管出血，可使用双极电凝、钛夹直接钳夹或内镜缝合技术缝合结扎出血点等方法止血。对上述方法止血困难时，可在出血点上、下肋的上缘或下缘经胸壁绕肋骨缝合结扎，方法是将Keith针由胸壁针穿入胸内，绕肋骨后由胸内穿出胸壁打结，另一侧亦按同样方法处理，由两端将出血的血管阻断来控制出血，7～10天即可拆除缝扎线。 急诊胸外伤胸腔镜应用现状 气胸是胸外伤最常见的表现之一。钝性胸部创伤所致肋骨骨折，剪切力、挤压或快速减速等均可引起肺实质裂伤。此外，瞬间胸内压的增加伴有声门紧闭亦可导致肺裂伤。锐器或枪弹引起的穿透伤亦是发生气胸的重要原因。大多数气胸通过胸腔闭式引流即可达到治疗目的，如胸腔闭式引流72小时仍有漏气，肺未能及时复张，常需要数周负压吸引治疗，明显而持续的漏气表明裂伤面积大而深，可能有较大的细支气管损伤，这类病人采用VATS是可行的。一组11例持续漏气病人，10例采用endo GIA缝合成功[1-2]。Schermer等[11]对39例持续漏气病人随机分为传统胸腔闭式引流组和VT修补组，认为早期VT修补可缩短闭式引流和住院时间。Petrone等[12]认为VATS可在直视下探查肺裂口，特别是穿透伤，而且可以探查其他部位。 急诊胸外伤胸腔镜应用现状 肺裂伤引起的出血，由于肺循环压力低，多数出血可自然停止，但有明显活动出血仍需电凝或钛夹钳夹止血。Abakumov等应用VT处理穿透性胸伤150例，诊断为肺损伤77例(47.3%)，对肺创面电凝止血24例(33.8%)，缝合器封闭创面30例(42.2%)，未封闭创口8例(11.3%)，5例深裂伤中转开胸手术。作者认为VT下采用缝合器封闭创口效果更佳。对肺裂伤的处理以闭合器封闭创面最佳，Abakumov等报道的穿透伤病例，多数采用内镜技术封闭创面，仅11.3%的患者创面不大、漏气不严重，未封闭创面。对深在肺裂伤或较大支气管损伤应中转剖胸修复术。 急诊胸外伤胸腔镜应用现状 膈肌损伤的诊断较困难，容易延误诊断。钝性伤引起的膈肌损伤占钝性伤的2%～5%，这类病人膈肌裂口多较大，位于膈肌的中央部，出血不多，腹内脏器可进入胸腔，形成膈疝。枪弹伤造成膈损伤可高达20%～59%，刀刺伤可达15%～32%。胸腹区域的穿透伤有时临床征象不严重，也是延误诊断的原因，因而有作者主张所有的胸腹穿透伤均采用剖腹探查，但剖腹探查的阴性率20%～40%，这类病人适合采用VT。一组55例下胸部刀刺伤，无膈肌损伤的临床和影像学证据，也无开胸和开腹手术的适应证，经VATS发现阳性膈肌损伤22例，随后行剖腹探查，22例中8例附加腹内损伤，3例为假阴性(膈肌挫伤、擦伤、非全层损伤)。 急诊胸外伤胸腔镜应用现状 创伤所致的脓胸约为2%～25%，常见原