呼吸10病例材料.doc

王某某，女性，68岁，退休，家住南京东湖公园211楼-2-111。2009年11月19日入院。患者20余天前因受凉后出现咳嗽咳痰，无发热，无明显胸闷胸痛，无喘憋不能平卧，自服抗生素治疗后咳嗽咳痰较前好转，未彻底治愈。后反复出现咳嗽、咳痰，无发热，无明显喘憋，无夜间阵发性呼吸困难，未予重视。1周前再次受凉后出现咳嗽咳痰加重，咳白色粘痰，不易咳出，伴喘憋、胸闷，夜间不能平卧，坐起后症状好转。3日前来急诊就诊，查胸片提示双肺纹理增粗，血常规：WBC6.70×109/L，PLT318×109/L，N％61.6％。血K、Na、Cl、CK、CKMB、Glu：Glu7.2mmol/L，余项正常。心电图：窦性心律，正常心电图。后至门诊就诊，查血压180/100mmHg，双肺可闻及散在喘鸣音，右下肺水泡音，血气分析（吸氧2L/min）：PH7.33，PCO2 58.50mmHg，PO2 61.7mmHg，SO2 89.4％，ABE2.80mmol/L；TNT、BNP、D-二聚体、便常规未见异常。尿常规示：WBC 4~6/HP。PRO1+，LEU 3+，ERY 2+。生化全项示：CRE 87.8umol/L，余正常；结核抗体（-）乙肝五项（-）HCV（-）。超声心动示：升主动脉扩张，肺动脉高压（轻度），左室舒张功能减低；彩超示：双侧颈动脉粥样硬化伴斑块形成，双侧肾动脉粥样硬化伴斑块形成；腹部B超未见异常；肺功能：混合型通气功能障碍，药后舒张试验阴性，FEVI改善18％。建议住院治疗，患者拒绝，给予口服抗生素及止咳化痰药物治疗。今日再次来我院门诊就诊，测血压170/80mmHg，胸部CT示：右肺中叶膨胀不全合并右中叶内侧段炎症。为求进一步诊治收住院。入院症见：咳嗽，咳白粘痰，痰不易咳出，喘息，胸闷，无胸痛心悸，无头痛头晕，无发热，食纳差，二便可，睡眠差。 患者既往高血压病史4年，最高时180/100mmHg，平时口服尼群地平30mg qd，平素监测血压波动在130/80mmHg。冠心病、心绞痛病史10年，最近未有心绞痛发作。否认糖尿病等慢性病病史；否认肝炎、结核等传染病病史；否认手术、外伤及输血史；否认食物及药物过敏史。生于辽宁，生活居住条件可，否认疫区、疫水接触史，否认烟酒等不良嗜好。22岁结婚，育有2子2女，配偶去年去世，子女均体健。月经史：14 3-4 3050。否认家族遗传病病史。 体格检查 T 36.5℃ P 85次/分 R 20次/分 Bp 130/70mmHg 意识清楚，表情自然，营养良好，正力体型，查体合作，自主体位，应答切题。舌淡暗，苔白厚腻，脉滑。皮肤与淋巴结：全身皮肤未见黄染，浅表淋巴结未触及肿大。头面部：头无畸形。双眼睑无下垂，眼睑无苍白，双眼球运动自如，无复视，无眼震，结膜未见充血水肿，双瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反射及调节反射灵敏。双耳廓无畸形，无牵拉痛，未见分泌物流出。鼻无畸形，鼻中隔未见偏曲，无异常分泌物，鼻翼无煽动，各鼻窦区无压痛。口唇微绀，口角无歪斜，伸舌居中，未见震颤和萎缩。咽部无充血，双扁桃体无肿大。颈部对称，颈软无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大，未闻及血管杂音。胸廓无畸形，两侧呼吸对称，胸廓无压痛，无胸膜摩擦感，触觉语颤双侧对称，叩诊呈清音，双肺下界未下移，双肺呼吸音粗，满布哮鸣音，双下肺可闻及少量湿性啰音。心前区无隆起，心界叩诊无扩大，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm处，HR85次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，未闻及心包摩擦音。全腹平坦，触软，未见胃肠型及蠕动波，全腹无压痛无反跳痛，肝脾肋下未触及，肝、脾区无叩击痛，脐周叩诊呈鼓音，移动性浊音（－），双肾区无叩击痛，肠鸣音5次/分，未闻及血管杂音。脊柱四肢未见畸形，活动自如，脊柱无压痛及叩击痛，双下肢无水肿。双足背动脉搏动正常。前后二阴未查，排泄物未见。神经系统感觉运动未见异常，颅神经检查未见异常，四肢肌力5级，肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。 患者崔某某，女性，84岁，退休，家住石家庄河内小区3号楼209。于2009年3月10日收入院1、患者无明显诱因开始出现咳嗽，咳少量白痰，喉中痰鸣，胸闷喘憋，发热，体温最高达38.5℃，无咽痛，无鼻塞流涕，食欲不振，无咯血或痰中带血，无心悸胸痛，无夜间阵发呼吸困难，双下肢间断肿胀，头痛，纳少，留置导尿，尿色淡黄，大便每3日使用开塞露1行，多寐。为求系统诊疗收入我病区。2、高血压病病史，血压最高达170/100mmHg，颈椎病、老年性痴呆病史，右股骨粗隆间骨折后卧床，背部及骶尾部压疮。否认药敏史。少量吸烟史。3、查体：T 37.8℃，P 106次/分，R 24次/分，BP 160/80mmHg，舌质红，少苔，脉滑。背部及骶尾部皮肤可见压疮。咽部充