建构合理之健保制度.pptVIP

行政院衛生署 健保小組曲同光 98年12月3日 大 綱 健保為何須要改革 如何進行健保改革 收入面改革 健保法修法 支出面改革 藥品支付制度改革 醫療支付制度改革 結語 全民健保的特性 全民健保之主要成就 為何要改革 健保財務現況與問題 截至98年9月底止，健保收支累計短絀492億元，至年底預估累計短絀為554億元(97年底為266億元)。 預估98全年短絀288億、99年短絀417億，逐年擴大，至101年平均每年收支短絀約473億元，累計短絀將達2157億元。 舉債狀況：截至98年9月底累計融資餘額為1018億元。 政府欠款：截至98年9月底止，各級政府欠費金額716.73億元。 健保財務逆差原因 收入面： 保險收入成長＜國民所得成長＜醫療支出成長 雇主負擔員工平均眷口數持續調降。 民眾自行負擔之眷屬保險費上限，由5口降為3口。 支出面： 人口老化（65歲以上人口，85-97年增加 65萬人，支出增加1055億點）。 高科技與新藥使重症病患得到更佳的照顧(85-97年重大傷病患者增加47萬人，支出增加956億點)。 人口老化 人口老化 醫療費用低 醫療費用低 輿論關切議題與回應 修 法 重 點 健保制度改革-收入面改革 人民當家作主 二代健保修法重點 政府負擔依一定公式成長率計算；雇主負擔與被保險人負擔連動；被保險人依家戶總所得分擔。 簡化保險對象6類14目之分類；免辦理轉入、轉出手續，僅於投保及退保時始辦理。 擬訂被保險人應負擔的保險費計算方式與上、下限。 規定保險經費、保險費之扣繳、繳納、結算及補（退）程序。 2代與1.5代之差異比較 健保制度改革-支出面改革 健保支付制度改革重點 提升醫療品質 病人安全 就醫指引、品質承諾 善用實證醫學 品質資訊揭露及改善 改革照護模式 論質支付 全人醫療照護 改革費用結構 擴大支付基準 修改支付標準 研修藥價基準 醫療品質與資訊揭露 保險人及保險醫事服務機構定期公開與本保險有關之醫療品質資訊。 強調論品質計酬。 明訂保險醫事服務機構提供健保相關財務報告之條件與公開之規定。 擴大民眾參與全民健保政策 全民健保監理會審議重要事項，認有擴大參與之必要時，得先辦理相關公民參與活動。 保險付費者代表參與「醫療服務給付項目及支付標準」 及「藥物給付項目及支付標準」之擬訂。 分階段導入Tw-DRG 現況 健保局於98.4.30.公告，自98.09.01起實施「全民健康保險住院診斷關聯群(Tw-DRGs)」；惟考量88風災影響，於98.08.26.公告展延自99.01.01.起施行。 第1年(99.01.01.至99.12.31.)，以現行之論病例計酬項目為主，導入111項Tw-DRGs項目。 相關配套措施 針對111項Tw-DRGs項目分類及支付，與醫界凝聚共識。 建立監控之機制及民眾權益之保障措施。 辦理相關審查措施之修訂及審查辦法之修正公告。 Tw-DRGs導入時程支付點數之計算 申報醫療點數計算公式： 各DRG支付點數 × AR(Adjust Rate) +論量計酬支付點數(FFS註 ) × (1-AR) 各導入年度之調整比率(AR值)如下： 註：原屬「論病例計酬申報案件」，FFS得以論病例計酬支付點數計算。 建構整合式照護模式促進醫療體系整合 為中長期計畫，分三階段達成目標： 試辦期(98.10.01-99.12.31.)-院內對忠誠病人(多重疾病)照護之整合。 推廣期(100-101年)-跨院間照護整合。 成熟期(102年以後)-與基層醫療院所整合。 費協會協定其他預算「推動促進醫療體系整合計畫」，98年4.52億元以及99年8億元。 高診次民眾就醫行為改善方案-藥師居家照護 為提升用藥品質及安全，與藥師公會全聯會合作，提供到府訪視服務。 99年總額之其他預算項下編列該項經費，924萬元。 落實藥品政策全國會議結論 藥品費用支出目標研議進度 98年9月11日交議全民健康保險醫療費用協定委員會討論。決議如下： 擇期至本會進行「健保藥費支出情形及成長因素分析」之相關報告。 研擬具體方案，並於99年總額協商竣事後，適時提至本會討論。 藥品費用支出目標-藥界意見 98.09.23. IRPMA： 藥價差問題未獲有效解決前，落實全國藥品政策會議「藥價調整與藥價調查脫鉤」之結論，亦訂年度藥品費用支出目標，應僅作為藥價基準調整之指標，而非實施獨立之藥品費用總額。 98.10.26.藥界7個公協會(IRPMA除外)： 藥品支出費用應適度納入人口老化，疾病型態轉變及醫療科技等因素，使具合理成長幅度。 藥費與醫療費用具相同成長幅度，並據此設定藥品年度支出目標上限，超過目標部分，依一定比例調整藥價。 分專利保護及逾專利保護藥品，依一定比例調整現行支付價格。 廢除「