气胸龙玉成.ppt

气胸的诊断治疗呼吸内科龙玉成 1、气胸（pneumothorax） 胸膜腔是不含气体的密闭的潜在性腔隙。 当气体进入胸膜腔，造成胸膜腔内积气状态称气胸（正常胸腔成负压706mmHg，比大气压低54mmHg）。 胸腔内出现气体仅在下面情况发生 1、肺泡与胸腔之间产生破口，气体将从肺泡进入胸腔压力差消失或破口闭合； 2、胸壁创伤产生与胸腔的交通； 3、胸腔内有产气微生物。 一、病因及发病机制 （一）病因 1、继发性气胸： 在肺部疾病基础上发生的气胸 以COPD最常见 肺结核、肺癌侵犯胸膜 偶见子宫内膜异位－月经性气胸 在轻重程度上 小量气胸——肺萎陷30%以内 中量气胸——肺萎陷30%-50% 大量气胸——肺萎陷50%以上 （2） 呼吸困难：是典型症状。程度与积气量的多寡以及原来肺内病变范围有关 。 机械通气的患者表现为症状急剧恶化和缺氧或吸气压上升。 （3） 刺激性干咳：气体刺激胸膜。 重点（处理要及时）：张力性气胸 张力性气胸时胸膜腔内压骤然升高，肺被压缩，纵膈移位，迅速出现严重呼吸循环衰竭（原理：大量气胸时，由于吸引静脉血回心的负压消失，甚至胸膜腔内正压对血管和心脏的压迫，使心脏充盈减少，心搏出量降低，引起心率增快、血压降低，甚至休克、循环障碍、窒息死亡） 2 CT scanning CT诊断气胸得敏感性明显高于X片，能发现少量气胸或包裹性、局限性气胸。对于患严重肺部疾病、大量肺大泡的患者，CT的诊断优势更为明显。其敏感性几乎达100%。 鉴别诊断 支气管哮喘与阻塞性肺气肿（三者都有呼吸困难，哮喘患者常有反复阵发性喘息发作史，慢阻肺患者的呼吸困难多成长期缓慢进行性加重） 急性心肌梗死（心电图、心肌酶学，常有高血压病、动脉粥硬化） 急性肺栓塞（可有咯血、低热、晕厥，既往有下肢骨折、手术、长期卧床病史） 肺大疱（肺大泡起病缓慢，呼吸困难并不严重，而气胸症状多突然发生，症状重，影像学上，肺大泡成圆形或椭圆形，气胸则成胸外侧透亮带） 气胸量的评估 新的指南中对气胸量进行了重新分类：将肺边缘到胸廓的距离大于2cm的定为大量，小于2cm的定为少量。 气胸带/同侧膈面法 在肺门水平测胸壁至肺边缘的距离为1cm时，约占单侧胸腔容积的25%左右，2cm时约50%，故从侧胸壁与肺边缘距离≥2cm，大量气胸，＜2cm为小量气胸，如从肺尖气胸线至胸腔顶部估计气胸大小，距离≥3cm为大量气胸，＜3cm为小量气胸。 新指南计算方法 气胸压缩比例 ＝（B3-A3）/B3 稳定性气胸条件 1.呼吸频率＜24次/分，2.心率60-120次/分，3.血压正常，呼吸室内空气是SaO2＞90%，两次呼吸间断说话成句。 满足以上所有表现者为稳定性，否则为不稳定性。 1、保守治疗： ◆ 积气量少（稳定性气胸），气体可在2～3周内自行吸收，不需抽气，动态监测病情变化 ◆ 卧床休息、吸氧（高浓度吸氧可加快胸腔内气体的吸收10L/min但对于患有COPD的患者其对高浓度氧气较敏感，应更加注意高流量吸氧的副作用）等 ◆对症：止痛、镇静、镇咳。 保守治疗（重点） 如患者年龄偏大，并有肺基础疾病如慢阻肺，其胸膜破裂口愈合慢，呼吸困难等症状严重，即使气胸量较小，原则上亦不主张保守治疗。 排气疗法 胸腔穿刺抽气 胸腔闭式引流 胸腔穿刺抽气 适用于：少量气胸（20%以下），呼吸困难较轻，心肺功能尚好的闭合性气胸患者。 穿刺点：通常患侧胸部锁骨中线第2肋间为穿刺点。 一次抽气量：每次不易超过1L，每日一次或隔日一次。 胸腔闭式引流 适用于：不稳定型气胸，呼吸困难明显，肺压缩程度较重，交通性或张力性气胸，反复发生气胸患者。 穿刺点：通常患侧胸部锁骨中线第2肋间或腋前线第4-5肋间为穿刺点（也可根据情况定）。 高压性气胸：病情急重，危及生命，必须尽快排气。 胸腔闭式引流术 预防 气胸患者禁止乘坐飞机，因为在高空上可加重病情，引致严重后果。如肺完全复张后，如气胸可乘坐飞机。但英国胸科学会则建议患者未接受外科手术治疗，气胸发生后1年内不要乘坐飞机，因为有复发危险。 A B 六、治疗要点 目的： 促进患侧肺复张， 消除病因 减少复发 胸腔闭式引流或连续负压吸引。 适用于各类气胸、液气胸及血气胸。 使胸膜腔内压力保持在-1～-2cmH2O以下。 肺复张不满意时用连续负压引流，保持胸腔负压 -8 ～ -12cmH2O 拔管条件： 引流管无气体逸出1--2天后夹管1天，病人无气急、呼吸困难，X线肺全部复张，可做拔管准备 3．化学性胸膜固定术 原理：胸腔内注入硬