海南省人民医院2012年9月全院统计数据简报.pptVIP

对三级综合医院病案首页数据考核的思考海南省人民医院 王平根  近年来，随着我国卫生体制改革的不断深入，国家卫计委依托《医院质量监控系统》等数据上报系统，收集汇总三级综合医院病案首页数据，并以此作为考核的重要依据和方法。 我院于2015年7月-12月经历了三甲复审的准备、辅导和现场评审工作，医院的病案管理和医疗统计人员参与了病案首页数据考核整个过程。在此过程中，我们有困惑、有思考、也有工作上的改进，在此一并与大家分享。 关于2012版病案首页 我国医院住院病案首页基本上每10年更新一次版本，目前全国绝大多数医院使用的是2012版本（以下简称为新版，对应以前版本简称为旧版）。几年来的实践使我们认识到，新版病案首页虽然比旧版有很大改进，但远远不能适应时代发展的需求。因此，我们分别在2014年9月和2016年2月进行了两次改版，增加了首页填写的内容。具体改版的情况是： 项目 内容 诊断类 出院诊断对应的治疗结果（1治愈 2好转 3未愈 4死亡 5其他） 病例分型类 病例的ABCD分类（A单纯普通 B单纯急症 C复杂疑难 D复杂危重） 抢救情况类 抢救次数、成功次数 临床路径类 1未进入 2变异退出 3完成 抗生素类 1使用 2未使用 细菌培养标本类 1送检 2未送检 重症监护类 1无 2有 监护时间： 天 小时 表1 我院首页2014年增加内容 表1 我院首页2014年增加内容 表2 我院首页2016年增加内容 项目 内容 诊断类 分列院感诊断和并发症诊断 诊断符合类 门诊与出院、术前与术后、临床与病理、放射与病理（0未 做 1符合 2不符合 3不确定） 传染病类 HBsAg、 HCV-Ab 、 HIV-Ab (0未做 1阴性 2阳性 3弱阳性） 肿瘤情况类 肿瘤分期、分化程度（1高 2中 3低 4未分化 9未确定）、 最高诊断依据（略，见对应表格） 麻醉手术类 手术患者类型（1急诊2择期）、手术操作部位（见对应表 格）、麻醉分级（略，见对应表格） 输血类 输血量（红细胞：单位，血小板：单位，血浆：ml，全血 :ml，自体回收:ml,其他:ml）、输血反应（0未输 1有 2无） 其他类 随诊期限、护理级别与天数、呼吸机使用时间 临床医生如何填写好首页 1、 智能化校验 我院从2013年6月开始在医院信息系统中逐步推广电子病历首页填写→审核→打印的模式。结合这种模式，以校验为基础，充分发挥医院信息系统的智能作用，正确引导医生进行电子病历首页填写，这是我们的基本思路。 1、 智能化校验 项目 内容 备注 基本信息类 性别、年龄、新生儿体重、职业、婚姻状况、联系人关系、入出院科室等 内容之间相互校验，如根据年龄判断应录入新生儿体重 出院诊断类 出院诊断必须录入对应的入院病情，院感诊断不能漏且对应的入院病情必须为“4”，出院诊断含“？”时对应的入院病情不能为“1”，不能存在两个一模一样的诊断（诊断名称、ICD编码、入院病情都一样） 通过“上报院内感染”医嘱校验应录入院感诊断 抢救情况类 抢救病人必须录入抢救次数和成功次数，1≥抢救次数-成功次数≥0，非死亡患者的抢救次数=成功次数 通过抢救医嘱校验应录入抢救情况 离院方式类 自动离院患者的离院方式填“4”，死亡患者的离院方式填“5” 通过出院医嘱校验离院方式的录入 诊断性操作类 病理诊断、腔镜检查等 通过相应医嘱校验 表3 我院病案首页智能化校验内容 表3 我院病案首页智能化校验内容 2、 宣教培训 对于医生来说，电子病历首页填写的重点和难点是出院诊断，包括主要诊断的选择、次要诊断的排列、出院诊断对应入院病情的填写。因此，以ICD-10知识为主体的宣教培训是做好电子病历首页填写的关键。 2、 宣教培训 我们采取的方式是集中培训与分散培训相结合、一般培训与重点培训相结合、面上培训与点上培训相结合。对于前者我们的重点是ICD-10的基本分类原则及临床诊断与分类诊断的求同存异；对于后者我们的重点是ICD-10的专科特点及个案介绍。在整个培训过程中，我们始终抓住深入临床第一线这一环节，在每个科室培养重点对象，以点带面，收到较好效果。 3、信息公示 作为持续改进的重要措施，我们按照2011版《三级综合医院评审标准实施细则》，每月统计分析手术术后重返率、手术并发症发生率、手术肺部感染发生率等关键指标并在医院网站上进行公布，要求超标科室认真组织学习讨论，提出改进意见。 与此同时，通过检索，将相关可疑病例的数据反馈给临床科室确认、分析、讨论，区分首页填写错误和医疗质量问题，力求各科室对两个方面都加以整顿和改进。 有关数据考核的讨论