厦门市职工生育保险待遇申领表.doc

厦门市职工生育保险待遇申领表 参保单位 □ 区属单位 □ 市属单位 参保人 姓名 保险号 联系电话 代理人 姓名 身份证号码 联系电话 待遇申领类别 分 娩 □ 顺产（含怀孕7个月以上早产、引产） □ 难产（含剖宫产） □ 多胞胎 胎儿数 分娩日期 个 年 月 日 计划生育服务证号码 计划生育服务证发证机关 签发日期 年 月 日 生育医学证明号码 出具医学证明医疗机构 签发日期 年 月 日 流产或宫外孕 □ 不足4个月流产（引产）或宫外孕 4（含4个月）—7个月流产 手术医疗机构名称 手术日期 年 月 日 计划生育手术 □ 放环 □ 取环 □ 绝育手术 □ 复通手术 手术医疗机构名称 手术日期 年 月 日 本人生育保险有效缴费月数累计已达12个月，现按相关规定申领生育保险待遇 申领人（代理人）签字： 年 月 日 用人单位或所辖居委会（盖章） 年 月 日 说明： 本表一式一份，规格为A4纸，请上网下载填写后打印，或用黑色水笔，中文正楷填写；请于相应“□”内打“√”或涂黑。下载网址为：→业务办理→生育保险→表格下载； 关于经办归属问题，请咨询本单位人事或电话咨询12333； 申领流程、须备材料，请上网下载查询《〈厦门市职工生育保险〉生育津贴申领须知》，网址同上； 盖章：在职人员和外来离职由用人单位盖章，本市失业人员由所辖居委会盖章； 申领时务必携带社会保障卡、支持身份验证的厦门银联卡、病历、出院小结、医疗收费票据、医疗费用清单、代理人身份证、委托书。失业证（本市城镇户籍人员）或离职证明（非本市城镇户籍人员）。除前二项外均需提供年及复印件； 生育前（不含生育或手术当月）累计有效缴费月数应≥12个月方可申领生育保险待遇。生育前累计缴费月数请电话咨询12333或上网查询； 生育待遇申领期为生育次月15日起六个月内。