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广西壮族自治区职工因工伤残待遇审批表示范文本
广西壮族自治区职工因工伤残待遇审批表(示范文本)
申报单位: 广西区×××公司 申报单位编码:0010×××× 申报日期:200×年×月×日
姓
名 李安 性
别 男 出生年月 1966.
03.01 身份
证号
45010×××××××××××××
家庭
住址 南宁市民主路号
邮编 工伤认定
时间 2012年12月 鉴定时间 2003年1月 公工伤认定书 文 号劳动能力鉴定书文号 个人编码
工种 电捍 工伤入院时间 2012年10月
伤残等级 六级 本人受伤前个月平均缴费工资 元 医疗终结时间 2013年02月 医
疗
费
用 门诊、住院费用总额 123456元 社会保险机构支付金额 功能补偿器具费用总额 5800元 社会保险机构支付金额 劳动能力鉴定费 900元 社会保险机构支付金额 一次性补偿金 计发基数 月数 金额 伤残津贴 计发基数 比例 月金额 补发
金额 护理费 计发基数 等级 月金额 补发
金额 比例
金额总计
万 仟 佰 拾 元 角 分
单位
意见 ××××(盖章)
主管部门
意见 ××××(盖章) 社会
保险
审批
机构 审核意见:
审核医疗费共 元,扣除护工费、自费项目共 按规定支付。
元,余
元,
从 年 月 日起,由社会保险机构拨付工伤待遇金额共 元,其中一次性拨付 元;按月拨付伤残津贴 元;按月拨付护理费 元。
(盖章)
20 年 月 日 单位经办人:张三 联系电话:5888888 通讯地址:南宁市民主路01号 邮编:530011
单位电子邮箱:××××××× 社保机构经办人: 社保机构审核人:
说明:此表一式三份,申请单位存一份、社会保险机构存二份。
附件3
工伤职工旧伤复发治疗申请表(示范文本)
申请单位:广西区电力公司 申请单位编号:0010564789
姓 名 李一 个人编号 0010987654 性别 男 年龄 45 身份证号码 45010×××××××××××× 联系人地址及电话 南宁市民族大道110号金苑小区B栋011房 5867123 工伤时间 1996年08月12日 伤残部位及程度 左小腿离断伤、左腿多处骨折。 伤残六级 病史及治疗经 过 受伤后于1996年08月12日至1996年10月12日在广西医科大学附属医院治疗,左足跟部做植皮手术。2001年元月感左足跟部植皮部位红肿发热 ,现申请旧伤复发治疗。
(单位盖章)
申请人:李一 2001年 1 月3 日 医疗机构
意 见 左足跟部植皮术后感染,建议治疗。
(医疗机构盖章)
医师签名:张三 2001年 1 月2 日 社保机构
意 见
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