2010年执业医师实践综合第20讲讲义.docVIP

临床执业医师实践综合精讲班第20讲讲义 诊断思路 三、诊断思路 1．病史采集要点 （1）针对于颈部肿块的询问：①颈部肿块发现的时间以及肿块增大的速度：迅速增大的肿块或结节要考虑良性病变发生恶变的可能或有结节内出血。②发病的年龄和性别：女性较男性更易出现各种甲状腺疾病，儿童与青少年的甲状腺结节癌变可能占50%以上，而成人为10%左右。 （2）伴随症状：①是否伴有局部疼痛：痛性甲状腺肿见于急性甲状腺炎、亚急性非化脓性甲状腺炎，当癌肿侵犯或压迫神经也引起疼痛。②是否有发热：甲状腺肿瓣发热见于感染性疾病如化脓性甲状腺炎或亚急性甲状腺炎等。③是否有高代谢症状群如消瘦、多汗、怕热、心悸、情绪激动、多事、易饿等。④伴有低代谢症状群如情绪低落、懒言少动、畏寒、便秘、体重增加、嗜睡等。 （3）个人史和家族史：是否来自于缺碘地区，是否受过放射线的照射，有无家族相关病史。 2．体格检查要点 （1）甲状腺的检查：确定颈前肿块的部位、形态、与吞咽的关系，可以明确是否为甲状腺肿大。要了解甲状腺肿大的程度、质地、性质、有无压痛及结节（了解结节是单个还是多发，实质性还是囊性），有无血管杂音，以及周围的淋巴结是否肿大。 ①弥漫性肿大：多为对称性，质地均匀、柔软。Graves病除弥漫性肿大外，在甲状腺上下极可触及语颤，闻及血管杂音。炎症者可有压痛、质地坚韧、腺体上缩。 ②结节性肿大：直径小于5mm的结节的不易触及。单发结节者为甲状腺一侧叶肿大，界限明显，质地较硬，考虑甲状腺腺瘤、癌肿、囊肿或钙化。多发结节者，考虑结节性甲状腺肿。 ③异位甲状腺，少见。原甲状腺位置无甲状腺，可在舌骨上下触及，也可位于胸骨后纵隔内，需影像学检查才能探及。 ④颈淋巴结：炎症可伴随有淋巴结反应性增生，甲状腺癌尤其是乳头癌可发生淋巴结转移而出现肿大被触及。 （2）一般检查 ①脉搏、心脏：甲亢时心率增快，常在100次/分以上，有的可以出现房颤，重者可致心力衰竭。②体型、皮肤：体型呆小、智力低下考虑克汀病；消瘦、皮肤潮湿多汗者考虑甲亢，如伴有胫前粘液水肿、考虑Graves病；皮肤干燥、水肿、面色苍白考虑甲减。眼征：25~50%的Graves病患者可发生单纯性突眼与/或浸润性突眼，浸润性突眼的突眼度超过18mm，有眼部异物感、畏光、眼痛、眼球闭合不全、角膜外露等。 3．实验室检查 （1）甲状腺功能检查包括TT3、TT4、FT3、FT4和TSH。T3和T4高于正常为甲状腺功能亢进，低于正常值为甲状腺功能减退。TSH升高反应甲状腺功能不足，它的改变发生在T3、T4变化之前，可监测出亚临床甲状腺功能异常。 （2）血清自身抗体：①TSH受体抗体见于Graves病；②甲状腺过氧化酶抗体（TPOAb）、甲状腺球蛋白抗体（TgAb）见于桥本病。 （3）甲状腺碘摄取率：用于了解甲状腺结节的功能状态，已逐渐被ECT取代。攝碘率升高的结节见于高功能甲状腺腺瘤，攝碘率降低见于甲状腺癌、亚急性甲状腺炎等。 （4）甲状腺B超或CT 甲状腺肿大与结节的B超图像鉴别 病种 结节边缘包膜 结节内回声 结节内血流 囊性变（囊肿、出血） 整齐、光滑、壁厚 无回声 无 单纯性甲肿 弥漫性、腺体边界清 低回声 腺内血流正常 结节性甲肿 多发、边不清、包膜不完整 低回声、不均匀 血管粗大、点状血流 甲状腺炎（慢性、亚急性） 无结节或多结节、结节包膜、边不清 不均匀回声 低速血流 腺瘤 多单发、周围有声晕 强回声或低回声 环状动、静血流 腺癌 多单发、边不规则、包膜不整或无、无晕圈 低回声、不均匀、砂粒样钙化 血流丰富、边无血流 （5）甲状腺穿刺：甲状腺穿刺细胞学检查是一种简便、易行、准确性高的甲状腺的形态学检查，敏感性、特异性均在85%以上，对诊断桥本病和甲状腺肿瘤良恶性甚为可靠。术中及术后的病理学检查对于诊断、治疗和预后都很有意义。 （6）其他：降钙素升高见于甲状腺髓样癌，T3抑制试验用于甲亢诊断困难的患者，基础代谢率测定、TRH兴奋试验、血清反T3测定在少数情况下酌情使用。 4．诊断流程 常见病和多发病 四、常见病和多发病 1．甲状腺功能亢进症 由于甲状腺激素分泌过多，引起机体代谢和神经兴奋性过高的病症。多数患者甲状腺呈弥漫型肿大，少数可呈结节型肿大。在甲状腺肿大处常可听到血管杂音，并触及震颤。可有性情急躁、心悸、多汗、怕热、食欲亢进、消瘦无力、大便次数增多、手颤等。Graves病患者可有突眼、胫前粘液水肿的特征型表现。甲状腺攝碘率增高，血清T3、T4升高。 2．甲状腺炎 较多见的有亚急性甲状腺炎和慢性淋巴性甲状腺炎。①亚急性甲状腺炎多见于女性，多在上呼吸道感染后发病。表现为甲状腺部位疼痛，伴有发热、乏力、心悸、神经过敏等症状。甲状腺可出现一侧肿大，质地中等，常有明显压痛，数日或数周消失，而后又可在