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不稳定性心绞痛和非ST段抬高性心肌梗死诊断与治疗指南 中华心血管病杂志 2007.35（4） 证据等级与分级 I类：已经证实和（或）一致公认有益、有用和有效的操作或治疗； II类：某诊疗措施的有用性和有效性的证据尚有矛盾或存在不同观点； IIa类：有关证据和（或）观点倾向于有用和（或）有效； 证据来源的水平 证据水平A：资料来源于多项随机临床试验或汇总分析； 证据水平B：资料来源于单项随机试验或多项非随机试验； 证据水平C：专家共识和（或）小型试验结果。 急性冠状动脉综合征（ACS） ACS是一大类包含不同临床特征、临床危险性及预后的临床症候群，它们有共同的病理机制，即冠状动脉硬化斑块破裂、血栓形成，并导致病变血管不同程度的阻塞。 主要内容 一、病因及发病机制 二、临床表现、诊断和危险分层 三、治疗 四、出院后治疗 不稳定性心绞痛患者死亡或非致死性心肌梗死的短期危险 关于UA/NSTEMI诊断和危险分层的建议 I类 （1）静息性胸痛时间大于20min，血液动力学不稳定或近期有晕厥或先兆晕厥而拟诊ACS的患者，应立即送往急诊科（证据水平c）。 （2）胸痛患者应做早期危险分层，重点在心绞痛症状、体检发现、心电图所见和心肌损伤标记物（证据水平B）。 1、冠状动脉造影术 通常UA/NSTEMI患者有下列情况时应尽早行冠状动脉造影检查： （l）伴明显血液动力学不稳定者； （2）尽管采用充分的药物治疗，心肌缺血症状反复 出现； （3）临床表现高危； （4）心肌梗死或心肌缺血面积较大，无创性检查显 示左心功能障碍，左室射血分数（LVEF）﹤35%； （5）做过PCI或CABG又再发心肌缺血者。 2．PCI及早期PCI和保守治疗的比较 FRISC II以及TACTICS和ISAR-COOL试验可以看出，对于非ST段抬高ACS特别是高危ACS患者，选择早期PCI辅以充分的抗缺血及抗血小板药物和强化降脂治疗，较之选择保守治疗有更良好的临床疗效。 3．CABG 对于双支血管病变（不伴前降支近端高度狭窄病变）和单支血管病变患者，PTCA和CABG的5年存活率明显优于药物治疗，PTCA治疗单支血管病变（不包括前降支近端高度狭窄的患者）的5年存活率优于CABG。 4．有关早期保守治疗与早期有创治疗的建议： I类 UA/NSTEMI患者和具有下列高危因素之一者，行早期有创治疗（证据水平A）：①尽管已采取强化抗缺血治疗，但是仍有静息或低活动量的复发性心绞痛/心肌缺血；②cTnT或cTnI明显升高；③新出现的ST段下移；④复发性心绞痛/心肌缺血伴有与缺血有关的心力衰竭症状、S3奔马律、肺水肿、肺部啰音增多或恶化的二尖瓣关闭不全；⑤血液动力学不稳定。 5．UA/NSTEMI患者行PCI和CABG的适应证和治疗选择： I类 （1）严重左主干病变，特别是左主干分叉病变，首选CABG（证据水平A）。 （2）三支血管病变合并左心功能不全或合并糖尿病患者应首选CABG（证据水平A）。 （3）单支或双支冠状动脉病变（不包括前降支近端病变）可首选PCI（证据水平A）。 （二）关于出院后的建议 I类 （1）无禁忌时，阿司匹林75～150mg/d（证据水平A）。 （2）由于过敏或胃肠道严重不适而不能耐受阿司匹林，而且无禁忌证时，使用氯吡格雷75mg/d（证据水平A）。 （3）UA/NSTEMT后，联合应用阿司匹林和氯吡格雷9～12个月（证据水平B）。 （6）频发性心肌缺血并且β受体阻滞剂为禁忌时，在没有严重左心室功能受损或其他禁忌时，可以开始非二氢吡啶类钙拮抗剂（如维拉帕米或地尔硫卓）治疗（证据水平B）。 （7）血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）用于左心室收缩功能障碍或心力衰竭、高血压患者，以及合并糖尿病的ACS患者（证据水平B）。 噎狈抒榨溉箱吸紊蒂言靡乏蝶赛捣几掳然榴驯逾贞科巩慰娩尧崩正炽滁喳UA和NSTEMI2007指南幻灯片UA和NSTEMI2007指南幻灯片 IIa类 （1）没有禁忌证，并且β受体阻滞剂和硝酸甘油已使用全量的复发性缺血患者，口服长效钙拮抗剂（证据水平C）。 （2）所有ACS患者使用ACEI（证据水平B）。 （3）药物加强治疗后仍频发或持续缺血者，或冠状动脉造影之前或之后血液动力学不稳定者，使用主动脉内球囊反搏（IABP）治疗严重缺血（证据水平C）。 吃嘿就昂梧赎乔随吞疙钨渴春剿萎谗宵孙弟渭即植靖陀悸周为赶殿锚嫡嫩UA和NSTEMI2007指南幻灯片UA和NSTEMI2007指南幻灯片 IIb类 （1）非二氢吡啶类钙拮抗剂缓释制剂替代β受体阻滞剂（证据水平B）。 （2）二氢吡啶类钙拮抗剂短效制剂与β受体阻滞剂合用（证据水平B）。 清摆惋谦索谜傻豺撵灯渡多尾司哆惰肆禽寒刑务诊绒银乌强垃涟瓶延导证UA和NSTEMI2