耐药的危险信号题库.ppt

2002 11 陈民钧 耐药的危险信号 病例摘要 密西根居民 患糖尿病，并发周围脉管炎和慢性肾衰。 从血透近端管尖感染处分离出该株 VRSA 在脚溃疡处同时分离出VRE，VRSA及产酸克雷伯菌。 该株对氯霉素，利奈唑烷，链阳霉素，四环素和复方磺胺敏感。 所以改用复方磺胺，治疗有效。 VRSA株是基因转移现象 应该说该病人出现VRSA株是基因转移现象。 即在病人感染部位VRE株和MRSA株相伴生存，VRE的vanA基因转移到MRSA株的DNA上。 环境使MRSA菌有更多的基因接受能力。 但是VRE发生率在美国很高，其它地区很低(3,4) 但愿VRE发生率低的国家暂时不会发生VRSA。 表1. SENTRY抗生素全球监测工程提供的不同地区VRE 肠球菌的发生率（每地区5000株）(4) 地区 1997年 1998年 1999年美国 14 14 17加拿大 1 2 -欧洲 3 3 1拉丁美洲 - 1 2 亚洲 - 2 1  引自Clin. Infect. Dis. 2001; 32(suppl.2): S133-S145 10年前CDC的Tenover教授发现医院病人大便中的肠球菌的20%携带van A基因， 同时血培养阳性标本中50%有MRSA株， 预告MRSA迟早会获得Van A基因。 从英国科学家在试管中制造出VRSA株也已有10年，10年后才在糖尿病人溃疡处出现VRSA 。 临床意义 有可能这只是偶发，发生机率很小； 或者基因结合可以发生，但不容易生存繁殖和保存， 不容易被环境的压力选出。以后几年内不一定再发生； 临床意义 突然很多VRE和MRSA聚集在一起，然后出现VRSA； 它们耐几乎所有的抗生素，并在医院内传播和爆发流行； 也可能传到其它国家和地区； 如果VRSA成为主要的流行株，革兰阳性菌的感染将成为严重的医疗问题； 今后的任务 1.合理选用抗生素，如该例VRSA尚对氯霉素，利奈唑烷，链阳霉素，四环素和复方磺胺敏感，因而选了复方磺胺。 2.抗生素以外的治疗已提到日程上，如疫苗，噬菌体等。 今后的任务 医院内要大力开展感染控制工作。当前许多感染控制工作科学性不足，甚至不清楚那些工作有效，那些无效。 放在控制工作的经费严重缺乏。 应该认为VRSA株的感染就如同霍乱，伤寒，痢疾一样.我们要消灭这种菌株，要消灭这种感染和流行。 今后的任务 主要的不同是前者感染健康人，后者感染特殊病人，因此医生对严重的耐药株不看成是消灭控制对象。 我们希望通过这一例的介绍，使大家提高警惕。 当前革兰阴性菌的耐药问题中首当其冲的是: 超广谱 β-内酰胺酶 染色体和质粒编码的AmpC酶 临床意义重大ESBLs类别和数量 TEM 92 SHV 37 OXA 13 CTX-M 20 Others ~10 中国有那些类别？与临床的关系？意义？ 有那些争执？ 非TEM、非SHV型、CTX-M型ESBLs： 10年来世界各地报告了一类: 对头孢噻肟水解力强、 对头孢他啶水解力弱的、 能被克拉维酸抑制、 与TEM型和SHV型酶同源性很差、不到50％， 但与产酸克雷伯菌的染色体酶同源性很高的ESBLs酶。 它们被称为头孢噻肟酶，包括CTX-M和Toho系列。 1994年 程玉林(16)报告过他1992年的研究 一株产ESBLs的大肠杆菌 用PCR加序列分析证实它既非TEM，又非SHV型酶 但不知是什么，未作等电点测定 中国早期的几篇报告, 用Etest或纸片协同方法发现我国的ESBLs和美国的不一样: 北美用头孢他啶和头孢他啶/克拉维酸测出的ESBLs阳性率高于头孢噻肟组, 而我国的用头孢噻肟和头孢噻肟/克拉维酸测出的ESBLs阳性率高于头孢他啶组, 这暗示亚洲的ESBL亚型不同于北美(16). 直到2000年, Dr.Hawkey P.来华讲学, 提出广州的产ESBLs的肠杆菌科细菌的亚型为CTX-M 和SHV型. 朱戌东(32)对他手中的一株非TEM,非SHV型的肺炎克雷伯菌进行了PCR和DNA测序确定为CTX-M-11型. 它与CTX-M-3型有3个核苷酸的差异: 谷氨酸___甘氨酸, 亮氨酸___脯氨酸, 天冬氨酸____组氨酸. 在他的20株产ESBL肺炎克雷伯菌结合子中有13株(65%)含pl为8.8的,可被克拉维酸抑制的非TEM,非SHV型ESBL酶. 这一工作由同一实验室的王辉，吴伟元和解放军总医院佘丹阳及刘又宁完成 他们确证北京肠杆菌科的ESBLs大多数为CTX-M-3,属1亚型组.