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耐药的危险信号题库.ppt 65页

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2002 11 陈民钧 耐药的危险信号 病例摘要 密西根居民 患糖尿病,并发周围脉管炎和慢性肾衰。 从血透近端管尖感染处分离出该株 VRSA 在脚溃疡处同时分离出VRE,VRSA及产酸克雷伯菌。 该株对氯霉素,利奈唑烷,链阳霉素,四环素和复方磺胺敏感。 所以改用复方磺胺,治疗有效。 VRSA株是基因转移现象 应该说该病人出现VRSA株是基因转移现象。 即在病人感染部位VRE株和MRSA株相伴生存,VRE的vanA基因转移到MRSA株的DNA上。 环境使MRSA菌有更多的基因接受能力。 但是VRE发生率在美国很高,其它地区很低(3,4) 但愿VRE发生率低的国家暂时不会发生VRSA。 表1. SENTRY抗生素全球监测工程提供的 不同地区VRE 肠球菌的发生率 (每地区5000株)(4) 地区 1997年 1998年 1999年 美国 14 14 17 加拿大 1 2 - 欧洲 3 3 1 拉丁美洲 - 1 2 亚洲 - 2 1 引自Clin. Infect. Dis. 2001; 32(suppl.2): S133-S145 10年前CDC的Tenover教授发现医院病人大便中的肠球菌的20%携带van A基因, 同时血培养阳性标本中50%有MRSA株, 预告MRSA迟早会获得Van A基因。 从英国科学家在试管中制造出VRSA株也已有10年,10年后才在糖尿病人溃疡处出现VRSA 。 临床意义 有可能这只是偶发,发生机率很小; 或者基因结合可以发生,但不容易生存繁殖和保存, 不容易被环境的压力选出。以后几年内不一定再发生; 临床意义 突然很多VRE和MRSA聚集在一起,然后出现VRSA; 它们耐几乎所有的抗生素,并在医院内传播和爆发流行; 也可能传到其它国家和地区; 如果VRSA成为主要的流行株,革兰阳性菌的感染将成为严重的医疗问题; 今后的任务 1.合理选用抗生素,如该例VRSA尚对氯霉素,利奈唑烷,链阳霉素,四环素和复方磺胺敏感,因而选了复方磺胺。 2.抗生素以外的治疗已提到日程上,如疫苗,噬菌体等。 今后的任务 医院内要大力开展感染控制工作。当前许多感染控制工作科学性不足,甚至不清楚那些工作有效,那些无效。 放在控制工作的经费严重缺乏。 应该认为VRSA株的感染就如同霍乱,伤寒,痢疾一样.我们要消灭这种菌株,要消灭这种感染和流行。 今后的任务 主要的不同是前者感染健康人,后者感染特殊病人,因此医生对严重的耐药株不看成是消灭控制对象。 我们希望通过这一例的介绍,使大家提高警惕。 当前革兰阴性菌的耐药问题中首当其冲的是: 超广谱 β-内酰胺酶 染色体和质粒编码的AmpC酶 临床意义重大ESBLs类别和数量 TEM 92 SHV 37 OXA 13 CTX-M 20 Others ~10 中国有那些类别?与临床的关系?意义? 有那些争执? 非TEM、非SHV型、CTX-M型ESBLs: 10年来世界各地报告了一类: 对头孢噻肟水解力强、 对头孢他啶水解力弱的、 能被克拉维酸抑制、 与TEM型和SHV型酶同源性很差、不到50%, 但与产酸克雷伯菌的染色体酶同源性很高的ESBLs酶。 它们被称为头孢噻肟酶,包括CTX-M和Toho系列。 1994年 程玉林(16)报告过他1992年的研究 一株产ESBLs的大肠杆菌 用PCR加序列分析证实它既非TEM,又非SHV型酶 但不知是什么,未作等电点测定 中国早期的几篇报告, 用Etest或纸片协同方法发现我国的ESBLs和美国的不一样: 北美用头孢他啶和头孢他啶/克拉维酸测出的ESBLs阳性率高于头孢噻肟组, 而我国的用头孢噻肟和头孢噻肟/克拉维酸测出的ESBLs阳性率高于头孢他啶组, 这暗示亚洲的ESBL亚型不同于北美(16). 直到2000年, Dr.Hawkey P.来华讲学, 提出广州的产ESBLs的肠杆菌科细菌的亚型为CTX-M 和SHV型. 朱戌东(32)对他手中的一株非TEM,非SHV型的肺炎克雷伯菌进行了PCR和DNA测序确定为CTX-M-11型. 它与CTX-M-3型有3个核苷酸的差异: 谷氨酸___甘氨酸, 亮氨酸___脯氨酸, 天冬氨酸____组氨酸. 在他的20株产ESBL肺炎克雷伯菌结合子中有13株(65%)含pl为8.8的,可被克拉维酸抑制的非TEM,非SHV型ESBL酶. 这一工作由同一实验室的王辉,吴伟元和解放军总医院佘丹阳及刘又宁完成 他们确证北京肠杆菌科的ESBLs大多数为CTX-M-3,属1亚型组.

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