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病历书写规范
病历书写规范 昆明医学院临床技能中心 杨玉萍 病历的概念 病历是医务人员记录疾病诊疗过程的文件,同时也客观、完整、连续不断地记录了病人的病情变化及诊疗经过极其结果。 因此病历书写是伴随着疾病的诊断与治疗过程而形成的,也是医学科学的档案。 现代病历的分类 纸质病历 电子病历(computer patient record,CPR),我国正在试点。该病历是未来病历的发展趋势和目标,其法律保护问题有待解决。 病历书写的种类 住院病历 住院病历、入院记录、首次病程录、病程记录、会诊记录、转科记录、出院记录、死亡记录、手术记录、麻醉记录等 门诊病历(包括急诊病历) 病历的功能 诊治疾病的原始记录 医学科研与教育的基础资料 真实反映医院的服务质量和医疗质量 支付凭证 法律的可靠证据 病历的功能扩展 刑事或者民事伤害案件中的证据 商业保险理赔的依据 医保付费凭据 医疗鉴定依据 医疗损害赔偿诉讼医方举证的重要证据 书写病历的规范和依据 以法律、法规为依据∶ 《病历书写基本规范》 《医疗护理常规》 《医疗事故处理条例》 《执业医师法》 书写病历的规范和依据 专业知识 专业书籍 : 《诊断学》 《内科学》 《外科学》 《妇产科学》 《儿科学》等 书写病历的基本要求 严肃认真,客观如实 系统完整,条理清楚 语言规范,描述准确 字迹清晰,切忌涂改 病历书写的种类 住院病历 住院病历、入院记录、首次病程录、病程记录、会诊记录、转科记录、出院记录、死亡记录、手术记录、麻醉记录等 门诊病历(包括急诊病历) 病历书写的内容 病历书写的内容 病历书写的内容 病历书写的内容 病历书写的内容 病历书写的内容 病历书写的内容 病历书写的内容 病历书写的内容 病历书写的内容 病历书写的内容 病历书写的内容 病历书写的内容 病历书写的内容 病历书写的内容 病历书写的内容 病历书写的内容 实验室及器械检查 病历摘要 初步诊断: 记录者签名 病历书写的内容 临床诊断的内容与格式 病因诊断(分型与分期): 风湿性心脏病 病理形态诊断(病理解剖):二尖瓣狭窄与关闭不全 心脏扩大 病理生理诊断(功能诊断):心功能Ⅲ级 (心衰Ⅱ级) 并发症: 房颤 伴发症: 肠蛔虫 《病历书写基本规范》 (一)新规定、新要求 1.扩大了病历的内涵 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 护理记录、手术护理记录归入病历。 辅助检查报告单:患者姓名、性别、年龄、住院病历号(或病案号)、检查项目、检查结果、报告日期、报告人员签名。 《病历书写基本规范》 2.住院病历 可用蓝黑墨水、碳素墨水书写 门诊病历(需复写的资料) 可用蓝或黑色的圆珠笔书写 《病历书写基本规范》 3.书写过程中出现错字时,应当用双线划在错字上,不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 4.当上级医务人员审查修改下级医务人员书写的病历时,注明修改日期,修改人员签名,并保持原记录清楚、可辨。 《病历书写基本规范》 5.特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时,应由其法定代理人签字;患者因病无法签字时,应由其近亲属签字,没有近亲属的,由其关系人签字;为抢救患者,在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下,可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。 在实施保护性医疗措施时,可由患者近亲属签署同意书,并及时记录 《病历书写基本规范》 6.抢救记录、抢救医嘱应当在抢救结束后,6小时内据实补记,并加以注明。 急诊病历记录、病危患者的病程记录记录时间,抢救记录中的抢救时间,以及开具医嘱的时间,要求具体到分钟。 7.医嘱单上要有医嘱医师和执行护士亲笔签名。 8.入院
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