室性心律失常的危险分层.ppt

室性心律失常的危险分层 内 容 室性心律失常分类 室性心律失常危险分层 几种常见器质性心脏病合并室性 心律失常的治疗 ICD治疗指南-2008ACC/AHA/HRS 室性心律失常的分类 从频度及形态上： 室早（偶发、频发、多源、成对） 室速（短阵、持续、单形、多形、双向型、尖端扭转） 室扑、室颤 室性心律失常分类 以心脏基础分类 不合并器质性心脏病 合并器质性心脏病 以预后分类 良性：无器质性心脏病者发生的室性心律失常， 一般为室性早搏或非持续性室速 潜在恶性：有器质性心脏病，其心律失常为室 性早搏或无症状的非持续性室速 恶性：有器质性心脏病，其心律失常为持续室 性心动过速或心室颤动 室性心律失常的分类2006ACC/AHA/ESCGuidelines 根据临床表现分类 1、血流动力学稳定 无症状 症状轻微 心悸 2、血流动力学不稳定 晕厥先兆 晕厥 SCD 心脏骤停 根据心电图分类 1、非持续性VT 单形性 多形性 2、持续性VT 单形性 多形性 3、BBRT 4、双向性VT、TdP 5、心室扑动、颤动 室性心律失常的分类2006ACC/AHA/ESCGuidelines 根据基础疾病分类 慢性冠状动脉疾病性心脏病 心力衰竭 先天性心脏病 神经症 非器质性心脏病 婴儿猝死综合征 心肌病（DCM、HCM、ARVC） 内 容 室性心律失常分类 室性心律失常危险分层 几种常见器质性心脏病合并室性 心律失常的治疗 ICD治疗指南-2008ACC/AHA/HRS 室性心律失常的危险分层 由于心脏性猝死，室性心律失常危险评估意义重大 实际工作中，“危险性” 判断很有难度，高估或低估的情况广泛存在 至今尚无关于室性心律失常危险分层的建议或指南 室性心律失常的危险分层 室性早搏LOWN分级 0级 无室性早搏 1级 偶发、单形，室性早搏 30次/h 2级 频发、室性早搏 ≥3 0次/h 3级 多形室性早搏 4a级 成对室性早搏 4b级 连续 的( ≥3次) 室性早搏 5级 R on T型室性早搏 室性心律失常的危险分层 室性早搏LOWN分级的评价 1、1971年，美国医生Lown和Wolf通过总结室早和冠心病猝死的关系，首次量化了室性早搏(室早)的危险分层。 2、不少学者指出Lown分级标准存在的缺陷。 3、显然，HOLTER报告及临床医生简单应用该分级来进行危险评估是不恰当。 室性心律失常的危险分层 室性心律失常的危险分层应从以下几方面来综合评价并区别等待： 临床特征 室性心律失常类型 心脏疾病 心功能状态 遗传基因 室性心律失常危险分层 关键点 1、有、无器质性心脏病 2、是室早、还是室速、室颤 无器质性心脏病的室性早搏 危险分层：良性、恶性之分，大多为良性。 目前存在的问题：是将这种早搏作为器质性心脏病的诊断根据。年轻人中往往被诊为心肌炎，老年人常被诊为冠心病。 心脏分子遗传病（LQTS、SQTS、Brugada综合征、早期复极综合征等） 无器质性心脏病的室性早搏 处理意见： 从预后角度不支持抗心律失常药物治疗 对症状明显而无法耐受者：可以首选β-受体阻滞剂 短时间应用抗心律失常药：可选Ib类(如美西律)和 Ic类（如普罗帕酮）以缓解症状，不宜Ia类或III类药物。 不要用数早搏或Holter的方法来评价所谓的“治疗效果” 射频消融地位提高 无器质性心脏病的室速 危险分层：血液动力学一般稳定。 起源于右室流出道的特发性室速：又称运 动诱发或腺苷敏感性VT,可选用维拉帕米、 普罗帕酮 左室特发性室速：又称分支性VT或维拉帕米 敏感性VT,首选维拉帕米静脉注射，普罗帕 酮也有效 部分持续时间很长后，演变为心动过速性心肌病。 特发性室速射频消融可根治，成功率高 有器质性心脏病的室性早博 危险分层：根据基础心脏病不同对待 心肌缺血，交感神经和儿茶酚胺系统的过度兴 奋，肾素-血管紧张素系统的激活，电解质紊乱 等使猝死的危险增加。β-阻滞剂已证实有效, ACEI也可能有效 如果早搏很多，或有多形复杂室早，或心脏基础情 况不稳定，一般不要使用I类抗心律失常药，可以使用III类药物。 有器质性心脏病的非持续性室速 危险分层：有恶化的可能 需认真评估并积极寻找可能存在的诱因（如心力衰竭、电解质紊乱