循证医学16学时拷贝.pptVIP

遵循科学证据 实施有效决策二十一世纪的临床医学循 证 医 学Evidence-Based Medicine, EBM  山西医科大学流行病学教研室 主讲：曲成毅 教授 循证医学的定义 循证医学是基于现有的最好证据，兼顾经济效益和价值取向，进行医学实践的科学。 循证医学的基本作用就是按照可靠的证据作出正确的诊断和治疗决策。循证就是以事实为依据，求证哪些卫生干预措施是安全的、有效的、具有成本效益的，为预防、诊断和治疗疾病的建议提供证据。 求证的方法包括汇总分析、临床决策分析、成本-效益分析等。 循证医学与传统医学的区别 传统医学 循证医学? 途径 临床经验 系统观察 实践 依靠熟练技能和丰富临床经验 依据系统、严谨的研究 评价 根据临床经验、个例病人的数 可靠的科学证据和许多病人的平 据、似乎合理的生物医学原理 均数据，正确认识和引用文献 （疾病的病理生理学基础） meta-分析、成本效益分析、 决策分析 方法 培训、规模小，由一个或少数 多中心、规模大、前瞻性、有对 几个医院或医生完成，观察几十 照的、随机化分组、双盲研究 例次病人即可说明问题 需要对成千上万的病人进行长 期追踪观察 提出问题： 对象：研究对象的类型，所患疾病类型及诊断标准，研究人群的特征和场所 暴露：研究的干预措施或进行比较的因素，如：诊断性检验、 治疗、康复、 管理、 预后因素、 暴露于病因或危险因素、 预防措施等 结局：结局的类型包括所有重要的结果及不良反应，费用效果 研究设计方案：依据不同问题类型（如：诊断、治疗、 预后、 病因等）确定最佳设计方案 决定检索策略： PICO 策略： Patient 患何种疾病，要解决何种问题？ Intervention 拟探求使用的干预措施？ Comparison 对照比较措施？ Outcome 最终结局？ 评价的核心内容 真实性： 研究的结果是否可靠（精密度）？是否如实反映了真实情况（准确度）？抽样误差及系统误差的大小？ 重要性： 研究结果的临床意义？率比或率差的大小？ 实用性： 研究的结果是否有助于治疗（处理）我的病人？文献报道的病人是否与我的病人相似？病人、家属、政府及社会的心理、经济的承受能力等等。 医学证据的等级和推荐意见的级别： 第1级是按病种、治疗方法收集所有可靠的随机化分组、有对照的临床试验（RCT）资料，进行系统性综述（Ⅰ-a）或单项大样本RCT（Ⅰ-b）； 第2级是多项队列研究的系统综述（Ⅱ-a）或具有良好设计的单项队列研究（Ⅱ-b）； 第3级多项病例对照研究的系统综述（Ⅲ-a）或单项病例对照研究 （Ⅲ-b） ； 第4级是系列个案分析、描述性研究（Ⅳ） ； 第5级是未经分析评价的专家意见、个人经验或者仅依据基础医学研究的结果（Ⅴ） 。 病因危害性的评价指标 相对危险性（率比, Relative Risk, RR ） 暴露组发病（死亡）率/非暴露组发病（死亡）率 比值比（Odds ratio,OR） 及95%可信限（Confidence interval,CI） 归因危险性（率差, Attributable Risk, AR） 暴露组发病（死亡）率 — 非暴露组发病（死亡）率 NNT 1/比较组间之率差 如果比较组为暴露组和非暴露组，表明暴露多少对象可能出现一例患者 如果比较组为试验组和对照组，表明用某种防治措施需处理多少病例可防止一次不利结局出现 真实性评价的内容： 研究设计的科学性 研究对象诊断、纳入/排除的标准 是否存在