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人工气道的管理 气囊压的监测 常规监测人工气道的气囊压力:高容低压套囊压力在25cmH2O-30cmH2O之间,既可有效封闭气道,又不高于气管粘膜毛细血管灌注压,可预防气道粘膜缺血性损伤 气道食管瘘及拔管后气管狭窄等发生的并发症。 高容低压套囊不需要间断放气。 气囊压的监测 气囊充气要适宜,充气不足易导致漏气,还不能保证有效的通气量及气道压力;充气过量,压力过高可压迫气管的粘膜而坏死,一般充气8-10ml。 研究证明气囊压力在4.0KPa(40mmHg)时,可导致粘膜的缺血性损伤,超过6.7KPa(50mmHg)时,可导致柱状上皮的坏死,尤其在低血压时,对患者的危害更大。 气囊压的监测 气囊充气压力过高,套囊的薄膜厚度不均,充气后 薄的部分 膨胀过大,可把导管推向一侧,使斜面的开口与气管的粘膜紧贴不通,亦可越过斜面的开口堵住导管的顶端。 使用前要仔细检查导管和气囊的质量,插入后应随时检查,如果不够通畅,应考虑拔出,更换可靠的导管插入。 持续声门下吸引 当使用带有侧孔的气管插管或气管切开套管时,可进行持续声门下吸引,以清除声门下至插管气囊之间的分泌物,又不损伤声带。 在长期进行机械通气的患者中持续声门下吸引,可延缓早发型呼吸机相关肺炎的发生,降低其发生率。 气道湿化 机械通气时的气道湿化包括主动湿化和被动湿化 主动湿化是指在呼吸机管路内,应用加热湿化器 进行呼吸气体的加热加湿. 被动湿化指应用人工鼻(加湿交换器型)吸收患者 呼出气体的热量和水分进行吸入气体的加热加湿。 气道湿化 不论何种湿化,都是要求近端 气道内的 气体温度达到37℃,相对湿度100%,以维持气道粘膜完整,纤毛正常运动及气道分泌物的排出,降低呼吸道感染的发生。 气道湿化 人工鼻(加湿交换器型)可较好进行加热加湿,与加热型 湿化器相比不增加 堵塞呼吸机管路发生率,并可保持远端呼吸机管路的清洁。 人工鼻(加湿交换器型因为能增加气道阻力、死腔容积及吸气做功,故然不推荐在慢性呼衰时,尤其在撤机困难的患者身上使用。 气道湿化 近年来有多个随即对照 临床试验得出结论,人工鼻(加湿交换器型)与加热型湿化器相比较,在CAP的发生率上,并无明显差异。 有多个临床试验表明,在吸痰前滴入盐水进行气道湿化,可使患者的血氧在吸痰后 短期内有明显下降,因此存在肺部感染的患者不推荐常规应用,可选择应用痰液稀释。 气道湿化 应用人工的方法,定时或间断地向气道内滴(注、泵)入盐水的方法,此方法只能起到气道湿化的作用,吸入气体的加温还得靠呼吸机的加温湿化装置。 气道湿化 保证充足的液体入量:呼吸道湿化必须以全身不失水为前提,如果液体入量不足,即使呼吸道进行湿化,呼吸道的水分会因此进入失水的组织,而仍然处于失水状态。 气道湿化 呼吸机的加温湿化器:呼吸机的加温湿化器是利用强水加温至一定温度后产生蒸汽的原理,使吸入的气体被加温,并利用水蒸气的作用达到呼吸道湿化的目的。 每日湿化液总量,需要根据病情痰液粘稠度调整,一般250-400ml/d,以分泌物稀薄,痰液易吸出为目标。 气道湿化 机械通气时,湿化器的温度一般控制在32-35℃为宜。 吸入气温度可影响肺功能,也可产生呼吸道灼伤,高于41℃时纤毛活动可停止。另外湿化过度可导致水潴留、心力衰竭、肺不张及肺部感染。 气道湿化 雾化吸入:可用于稀释分泌物,刺激痰液咳出及治疗某些肺部疾病。雾化液一般选择蒸馏水或生理盐水,根据病情还可加入化痰药物。 气道湿化 经人工气道口进行雾化吸入,在吸入过程中,可能会出现氧浓度下降、药物刺激导致气管痉挛、分泌物湿化后膨胀使气道管腔变窄等导致患者气道阻力增加。可使病人出现憋气、咳嗽、呼吸困难、紫绀、烦躁等临床表现。 气道湿化 在雾化操作前及操作中,应注意及时吸出气道分泌物,氧分压低的患者雾化应与吸氧同时进行。 雾化液宜现用现配。 * *
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