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输血指南及评审要求—湘雅医院输血科李碧娟 依据 卫生部令第85号《医疗机构临床用血管理办法》 欧洲《严重创伤出血处理指南·新版》 美国血库协会（AABB）《临床输血规范与实践·第三版》 美国红十字会《输血实践指南·第二版》 美国麻醉医师协会血液成分治疗专业组 英国皇家血液服务中心《临床输血手册·第四版》 英国爱丁堡皇家内科医师协会 红细胞的作用 携氧 止血 免疫 传导神经递质 红细胞的携氧功能 红细胞的直接止血功能 止血 红细胞可加速早 期血栓的形成 红细胞的间接止血功能 影响血液黏滞性的最主要因素是红细胞比容。 血管中心的红细胞轴流可将血小板推向血管边缘区域，使血小板靠近出血部位，血小板处于切应力较大的区域容易被激活。 红细胞的免疫功能 红细胞的免疫功能 红细胞还可能在T、B淋巴细胞特异性免疫反应的调控方面具有重要影响 红细胞数量巨大，在血液免疫反应中的地位是显而易见的 红细胞的其他功能 1.红细胞不能穿透到血管外，因而仅对进入到血管内的物质发生作用。 2.病原体进入血液后与红细胞黏附有两种结果，一是提交给抗原递呈细胞自身免于破坏；二是病原体进入到红细胞内，红细胞自身被破坏。 3、红细胞携带药物或毒物的功能。 总则 AABB推荐限制性输血策略： 非手术患者Hb≤70g/L 手术患者Hb＜80g/L 细则 年轻而原来健康的患者Hb ＜60g/L 重度创伤患者液体复苏后Hb ＜70g/L 出血性休克患者Hb ＜70g/L 机械通气患者Hb ＜70g/L 有稳定心脏病的重症患者Hb ＜70g/L 非手术肿瘤患者Hb ＜80g/L 细则 急性冠脉综合征患者Hb ＜80g/L 病情稳定的患儿Hb ＜70g/L 严重烧伤患者维持Hb100g/L 重度海洋性贫血维持Hb(95～105)g/L 原来健康的年轻患者，即使失血量达40%，只用晶体液复苏也能成功 何时使用非限制性输血？ 患者的主观感受：胸痛、疲劳、气短 体位性低血压 心动过速且输液无效 充血性心力衰竭症状 急性失血的输血指征 血容量减少15%，无需输血 血容量减少15%—30%，输晶体液或胶体液 血容量减少30%—40%，输晶体液或胶体液快速扩容，可能需要输红细胞 血容量减少40%以上，需要包括红细胞在内的快速扩容 重症贫血病人的输血 采用与急性失血相同的输血阈值 过度输血增加重症贫血病人的死亡率 采用限制性输血策略反而使死亡率更低 急性低血容量患者的补液，晶体液优于胶体液 胶体液具有超敏反应、凝血障碍等危险 围术期输血 其目标是对患者积极治疗，使其无需输血 治疗措施：贫血治疗、停用抗血小板药物、采用多种形式的自身输血、使用药物减少术中出血 术中出血的处理原则与急性失血相同 无论术前或术后，都不应通过输血使患者Hb回升到“正常”水平 慢性贫血病人的输血 应查明贫血原因 只要能采用其他有效的替代手段，如缺铁性贫血、巨幼贫、自免溶贫，就不应输红细胞，除非贫血已危及生命 Hb维持在不表现贫血症状的最低水平为宜 EPO已用于尿毒症和一些骨髓瘤、淋巴瘤、骨髓发育不良患者的贫血治疗 血小板输血指南 血小板的及时供应为现代输血做出了很大贡献 血小板使用量持续增加 发展目标：提高疗效、减少副作用 血小板输血指南 骨髓衰竭：血小板＞10×109/L时，发生出血的可能性很小 急性白血病：血小板降低至10×109/L时输注。如果发热＜38℃，没有出血，血小板输注阈值可降低至5×109/L M3型白血病：如果存在凝血障碍、出血，血小板应＞20×109/L 血小板输血指南 造血干细胞移植：可以降低至10×109/L 慢性稳定型血小板减少症（骨髓发育不良、再障）：尽量避免预防性血小板输注，血小板计数持续低于10×109/L甚至5×109/L而不发生严重出血，当患者处于感染或积极治疗的不稳定期时，应预防性输注 手术失血对血小板的影响 表面看来，手术中血小板和凝血因子丢失、内源性和外源性凝血途径激活消耗，需要同时补充凝血因子和血小板 大量研究表明，只有失血量达到整个血容量时，凝血机制方被破坏 稀释性血小板减少（ ＜50×109/L）是止血异常的最重要的原因 稀释性血小板减少的表现 表现为微血管出血：外科切口和静脉插管部位持续渗血 血小板输血指南 手术的预防性输注：腰穿、硬膜外麻醉、胃镜和胃组织活检、留置管插入、支气管活检、肝活检、剖腹手术，血小板计数应＞ 50×109/L 重要部位如脑或眼部手术，血小板计数应＞ 100×109/L 输注血小板不一定能升高血小板计数 遗传性血小板功能障碍血小板输血指南 极少需要输注血小板 初次月经可能发生严重出血 可以加重已有凝血功能受损患者的出血 为了预防同种免疫，过去常推