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七年制内科学 风湿性疾病 类风湿关节炎 中国医科大学附属第一医院 风湿免疫科 李舒帆 类风湿关节炎Rheumatoid arthritis RA 思考题 1.RA的基本病理改变是什么?2. RA慢性期有何病理改变? 此期关节炎有何表现? 复习关节囊的构成 关节囊由纤维结缔组织构成,可分为两层. 外层为纤维层,由致密的结缔组织构成,含有丰富 血管和神经. 内层为滑膜层(stratum synoviale),由平滑光亮, 粉红色,薄而柔润的疏松结缔组织构成. 滑膜又分为: 滑膜内层(synoviale intima)或滑膜细胞层 (synoviocyte layer),不含纤维成分,也无血 管和淋巴管. 滑膜下层(synoviale subintima)含有丰富的血 管和淋巴管. 总结 RA是一种自身免疫性终身性疾病 基本的病理改变是滑膜炎 关节疼痛是RA的早期表现 RF(+)不是诊断RA的唯一指标,要结合临床. RF(+)不能肯定诊断RA, RF(-)不能否定诊断RA 治疗RA的药物主要分为三大类,治疗采用联合治疗方案 能否早期诊断早期治疗是治疗成败的关键 改善症状的抗风湿药物一般分为 三类: 一类非甾体抗炎药. 二类慢作用抗风湿药. 三类糖皮质激素. 非甾体抗炎药治疗RA 的药理作用是什么? 有何副作用? 非甾体抗炎药( nonsteriod anti-inflammatory drugs, NSAID ) 的药理作用: 通过抑制环氧化酶( COX )的活性,从而抑制花生四烯酸最终生成前列腺素,达到消炎止痛的目的. 近年发现COX有两种异构体, COX-1和COX-2,各自起着不同的作用. COX 特异性COX-2 抑制剂 COX-1 COX-2 生理性前列腺素 炎症性前列腺素 保护胃粘膜 产生炎症反应 增加肾血流 NSAID的副作用: ①胃肠道反应:胃肠粘膜糜烂,溃疡和出 血,严重着可有胃穿孔. ②影响肾脏血流量,可造成肾功能损害. ③由于NSAID阻止血栓素生成,血小板聚 集功能减退,可引起出血倾向. 如何使用甲氨喋呤和 柳氮磺吡啶? 甲氨喋呤 ( methotrexate, MTX ) 和柳氮磺吡啶( sulfasalazine,SSZ salicylazosulfapyridine,SASP )是联合治疗的首选用药,由于药物起效时间长,一般1-2个月,又称为慢作用抗风湿药. MTX作用机制:抑制二氢叶酸还原酶,影响免疫活性细胞 DNA合成,起到免疫抑制作用,同时具有抗 炎作用. 用 法: 7.5-20mg 每周一次口服,也可静滴或肌注. 副 作 用: 恶心,呕吐,口腔溃疡,肝功损害,骨髓抑制, 抑制生殖细胞等,停药后多能恢复, SASP作用机制: 不清 用 法: 1g日二次服或0.75g日三次服 副 作 用: 恶心,头疼,皮疹,白细胞减少,血小板减少. 15. RA在什么情况下使 用糖皮质激素? 激素应用的适应症如下: ①有关节外症状,如类风湿血管炎,心包 炎,心肌炎,肾炎等. ②急进型类风湿关节炎,在慢作用药尚 未显效时使用,暂时控制症状. ③一般治疗疗效差,为改善生活质量,尤 其在老年人. 病例讨论 女患,41岁,以手关节疼痛一年为主诉入院.一年来无诱因出现双手近指关节疼痛伴肿胀.晨起手指僵硬,伸