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职业健康体检委托书
金华市职业健康检查委托书
委托单位(用人单位):
联系人: 联系电话:
职业病危害因素名称:粉尘、化学物质、高温、噪声、电离辐射、其他。
体检类别:上岗前、在岗期间、离岗时、应急健康检查。
体检日期:201 年 月 日。
体检单位联系人:杜华芳 电话13429086978)体检人数: 人。以《浙江省医疗服务价格手册》为依据,本次健康检查费用,
合计: 元。
体检项目:粉尘:内科常规、血常规、尿常规、心电图、肝功能、肺功能、胸片。
化学物质:内科常规、血常规、尿常规、肝功能、心电图、B超。
高温:内科常规、血常规、尿常规、肝功能、空腹血糖、心电图。
噪声:内科常规、五官、血常规、尿常规、肝功能、心电图、电测听。
电离辐射:内科常规、眼科、血常规、尿常规、肝功能、肾功能、心电图、腹部B超、裂隙灯、外周血淋巴细胞染色体畸变分析。
特殊增加项目: 铅:血铅、CP; 有机磷:胆碱脂酶;
体检依据:《中华人民共和国职业病防治法》、《职业健康监护管理办法》、
《职业健康检查项目及周期》、《中华人民共和国国家职业卫生标准》GBZ188—2007
10、委托方应在体检前提供职业健康检查所必须的资料:用人单位基本情况;职业病危害因素种类和接触人数(表格式的人员名册姓名、性别、年龄、工种、工龄、职业病危害因素名称);职业危害因素检测的浓度和强度;产生职业病危害因素的生产技术、工艺和原材料;职业病危害和防护措施;应急救援设施;对资料的完整性、真实性、有效性、正确性负责;并负责受检者的身份确认。
11、委托方准备工作:在委托前由用人单位填写好职业健康体检委托书、用人单位基本信息、职业健康检查劳动者信息;劳动者本人填写好职业健康检查登记表,劳动者签名用人单位盖章。
12、体检单位在体检结束后一个月内出具体检报告。委托方在收到健康检查结果报告后,一周内负责将体检结果反馈给劳动者。
13、费用支付:用人单位(委托方)在签订体检委托协议时,一次性付清健康检查的费用。
委托单位(盖章) 体检单位(盖章):金华市职业病防治所
201 年 月 日 201 年 月 日
(该协议书一式二份)
职业健康检查劳动者信息表
用人单位名称:
通讯地址: 邮编:
联系人: 职务: 联系电话:
体检类别:□上岗体检 □在岗体检 □离岗体检 □应急体检
序号 姓 名 性别 年龄 接害
工龄 工 种 职业病危害因素名称 联系电话 用人单位(盖章): 年 月 日
用人单位基本信息
单位名称(盖章):
组织机构代码:□□□□□□□□-□ 邮编:
通讯地址: 市(县) 镇(街道)
联系人: 电话:
职工总人数: 其中女工数:
生产工人总数: 其中生产女工数:
接触有毒有害作业人数: 其中接触有毒有害女工人数:
一、经济类型:
1. 国有经济:
□国有企业 □国有独资公司 □国有股份有限
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