职业健康体检委托书.doc

金华市职业健康检查委托书 委托单位（用人单位）： 联系人： 联系电话： 职业病危害因素名称：粉尘、化学物质、高温、噪声、电离辐射、其他。 体检类别：上岗前、在岗期间、离岗时、应急健康检查。 体检日期：201 年 月 日。 体检单位联系人：杜华芳 电话13429086978）体检人数： 人。以《浙江省医疗服务价格手册》为依据，本次健康检查费用， 合计： 元。 体检项目：粉尘：内科常规、血常规、尿常规、心电图、肝功能、肺功能、胸片。 化学物质：内科常规、血常规、尿常规、肝功能、心电图、B超。 高温：内科常规、血常规、尿常规、肝功能、空腹血糖、心电图。 噪声：内科常规、五官、血常规、尿常规、肝功能、心电图、电测听。 电离辐射：内科常规、眼科、血常规、尿常规、肝功能、肾功能、心电图、腹部B超、裂隙灯、外周血淋巴细胞染色体畸变分析。 特殊增加项目： 铅：血铅、CP； 有机磷：胆碱脂酶； 体检依据：《中华人民共和国职业病防治法》、《职业健康监护管理办法》、 《职业健康检查项目及周期》、《中华人民共和国国家职业卫生标准》GBZ188—2007 10、委托方应在体检前提供职业健康检查所必须的资料：用人单位基本情况；职业病危害因素种类和接触人数（表格式的人员名册姓名、性别、年龄、工种、工龄、职业病危害因素名称）；职业危害因素检测的浓度和强度；产生职业病危害因素的生产技术、工艺和原材料；职业病危害和防护措施；应急救援设施；对资料的完整性、真实性、有效性、正确性负责；并负责受检者的身份确认。 11、委托方准备工作：在委托前由用人单位填写好职业健康体检委托书、用人单位基本信息、职业健康检查劳动者信息；劳动者本人填写好职业健康检查登记表，劳动者签名用人单位盖章。 12、体检单位在体检结束后一个月内出具体检报告。委托方在收到健康检查结果报告后，一周内负责将体检结果反馈给劳动者。 13、费用支付：用人单位（委托方）在签订体检委托协议时，一次性付清健康检查的费用。 委托单位（盖章） 体检单位（盖章）：金华市职业病防治所 201 年 月 日 201 年 月 日 （该协议书一式二份） 职业健康检查劳动者信息表 用人单位名称： 通讯地址： 邮编： 联系人： 职务： 联系电话： 体检类别：□上岗体检 □在岗体检 □离岗体检 □应急体检 序号 姓 名 性别 年龄 接害 工龄 工 种 职业病危害因素名称 联系电话 用人单位（盖章）： 年 月 日 用人单位基本信息 单位名称（盖章）： 组织机构代码：□□□□□□□□-□ 邮编： 通讯地址： 市（县） 镇（街道） 联系人： 电话： 职工总人数： 其中女工数： 生产工人总数： 其中生产女工数： 接触有毒有害作业人数： 其中接触有毒有害女工人数： 一、经济类型： 1. 国有经济： □国有企业 □国有独资公司 □国有股份有限